Síndrome do impacto do ombro

A síndrome do impacto é uma causa importante de dor no ombro  . Ela decorre do atrito (impacto ) entre os tendões do manguito rotador e o osso chamado acrômio ( parte da escápula ) . Para melhor entendimento deste problema , mostro a figura anatômica abaixo :

O atrito pode acontecer por diversos motivos :

- acrômio curvo :  algumas pessoas tem o acrômio mais curvo , com um ” bico ” que pode irritar os tendões quando o braço é elevado ;

- excesso de movimentos. Seja por questões de trabalho ( pintar paredes , estender roupas no varal , trocar lâmpadas , etc ) , seja por atividades esportivas ( volêi , basquete , tênis , beisebol , academia de musculação ) ;

- questões posturais : pacientes que tem os ombros protraídos (voltados para a frente ) tem uma alteração da dinâmica muscular , facilitando o atrito do tendão junto ao osso.

O quadro clínico geralmente inclui dor , algum grau de dificuldade para levantar o braço , dor noturna . A intensidade destes sintomas pode progredir com o tempo .

O diagnóstico é clínico e alguns exames radiológicos , como a radiografia , a  ultrassonografia e a ressonância magnética podem complementá-lo , mostrando alguma inflamação ou lesão dos tendões  e/ou a proeminência óssea do acrômio.

O tratamento deve ser individualizado : a causa deve ser corrigida . Medicamentos podem ajudar a combater a dor e a fisioterapia pode ajudar também a diminuir o quadro álgico e promover um fortalecimento global do manguito rotador . O tratamento com RPG (reeducação postural global ) pode ser indicado nos pacientes com posturas viciosas . Períodos de repouso , evitando alguns exercícios , são necessários. Eventualmente uma infiltração com corticóide , abaixo  do acrômio ( subacromial ) ,pode ajudar e acelerar a melhora .

Aqueles casos em que o tratamento acima falha , uma cirurgia pode ser realizada . Nesta cirurgia , realizada hoje através da artroscopia, realizamos uma ” raspagem ” do osso acrômio  ( acromioplastia ou plástica do  acrômio ),  aumentando assim o espaço por onde o tendão desliza .

Tendinite calcárea do ombro – cirurgia ? quando operar ?

Já escrevi outro dia – veja neste link – sobre a tendinite calcárea do ombro . Trata-se de quadro doloroso intenso e muitas vezes crônico , persistente , que incomoda os pacientes . Existem diversas formas de tratamento ( medicação , infiltração , fisioterapia ) que conseguem controlar este problema . Mas uma parte dos pacientes sofre com crises frequentes de dor e de limitação do movimento . Alguns pacientes reclamam que este problema os aflige por mais de 5 anos .Para esta parcela de pessoas , a cirurgia pode ser uma opção mais resolutiva e é justamente para estes casos mais difíceis que reservamos a cirurgia  .

Nesta situação, realizamos uma artroscopia do ombro , consistindo na retirada da  calcificação e na reparação do tendão danificado .   Abaixo podemos ver as radiografias ( pré e pós operatória) de um paciente submetido a cirurgia .

observe a calcificação sobre o tendão supraespinhal

a calcificação foi removida e uma âncora metálica foi utilizada para reparar o tendão envolvido

Abaixo disponibilizo um vídeo ilustrativo de uma artroscopia realizada para este fim:

Osteoartrose do ombro – prótese total

A osteoartrose do ombro é bem menos frequente que a osteoartrose de outras grandes articulações, como o quadril e o joelho . Isso se explica principalmente pelo fato do ombro não ser uma articulação de carga , de apoio . Desta forma , os casos de artrose de causa secundária ( sequela de trauma, sequela de osteonecrose , decorrente de alterações reumatológicas e infecciosas ou outras causas ) são mais frequentes nesta articulação .

Abaixo mostro um caso de osteoartrose de ombro numa paciente jovem , que fizera uso crônico de corticóide na infância e que desenvolveu um desgaste grande na cabeça do úmero e da glenóide . A paciente vinha sentindo bastante dor e restrição dos movimentos do braço , levando-nos a indicar uma prótese total do ombro. A radiografia e a ressonância magnética estão abaixo :

raio-x do ombro com osteoartrose da cabeça umeral e da glenóide ,com diminuição do espaço articular , cistos subcondrais na cabeça e glenóide e presença de osteófitos

ressonância , mostrando alterações ósseas e cartilaginosas

raio-x pós operatório , mostrando a prótese e seus componentes

Neste caso tive que fazer uma prótese total , já que tanto o úmero quanto a glenóide estavam lesionados . Diferentemente do caso publicado anteriormente em outro post (segue link) , em que usei uma prótese parcial , já que a glenóide estava em boas condições , não sendo necessária sua substituição.

Luxação acromio-clavicular – nova técnica

A luxação da clavícula é uma condição frequente que encontramos na ortopedia e traumatologia. Normalmente relacionada a um trauma direto sobre o ombro , como acontece numa queda durante um jogo de futebol ou rugbi , ou decorrente de um trauma maior como um acidente automobilístico. Abaixo mostramos a anatomia normal do ombro e a luxação acromio-clavicular , em que os ligamentos coracoclaviculares são lesionados e a clavícula se desloca superiormente.

O quadro clínico é de dor no local e observa-se claramente uma deformidade no ombro , como mostra a figura abaixo:

Existe uma classificação para este tipo de luxação , baseada no tamanho do deslocamento da clavícula . Ela nos ajuda  a direcionar o tratamento , naqueles casos em que houver um maior deslocamento a cirurgia pode ser indicada .

Recentemente atendi um paciente com este tipo de luxação com uma deformidade bastante acentuada e decidimos pela indicação cirúrgica . Existem muitas técnicas de fixação , envolvendo parafusos e fios metálicos, transferências tendinosas e de ligamentos , uso de âncoras e amarrias com fios . Tive acesso a uma técnica recente chamada de MINAR, exemplificada neste link. Ela exige um corte pequeno , nos dá segurança em relação ‘as estruturas nervosas da região do ombro e  permite uma reabilitação segura e precoce . Abaixo reproduzo as radiografias deste caso , antes e após a cirurgia .

Lesão do manguito rotador do ombro – devo operar ?

Pergunta: Quando é que uma ruptura do manguito rotador requer cirurgia?

Resposta: Nem todas as lesões do manguito rotador  precisam de tratamento cirúrgico. Para determinarnos se uma ruptura do manguito rotador exigirá cirurgia , devemos levar em consideração vários fatores, listados a seguir:

• Resposta a outros tratamentos
A maioria das lesões do manguito rotador pode ser tratada inicialmente com tratamentos não-cirúrgicos, incluindo medicamentos anti-inflamatórios, fisioterapia e, possivelmente, uma injeção de cortisona. Se essas opções não tiverem sucesso após alguns meses de tratamento, então a cirurgia deverá ser considerada.

• Intensidade dos sintomas
Pacientes com sintomas mínimos podem  esperar o tratamento cirúrgico em um esforço para alcançar o sucesso com as opções de tratamento não-cirúrgico. Por outro lado, os pacientes que têm dor mais constante, dificuldade com atividades simples (vestir-se, levantar objetos domésticos), ou dor durante a noite interferindo com o sono podem ser mais propensos a tratamento cirúrgico.

• Atividades do paciente e expectativas
Alguns pacientes podem não precisar de cirurgia do manguito rotador se seus sintomas não atrapalham suas atividades habituais. Por exemplo, um paciente que tem uma ruptura do manguito rotador do ombro não dominante e vive um estilo de vida mais sedentário, pode não precisar de cirurgia. Por outro lado, os pacientes atléticos que ferem seu ombro podem precisar de cirurgia para regressar ao seu esporte preferido.

• Tipo de lesão
Lesões  menores podem ser monitorados para ver se tratamentos não-cirúrgicos podem ajudar a aliviar os sintomas. Lesões maiores podem se beneficiar de uma intervenção mais precoce. Lesões grandes podem retrair (levando a um tendão permanentemente encurtado), e o músculo pode se enfraquecer e se atrofiar irreversivelmente.  Em pacientes com estas lesões , a cirurgia mais cedo pode ajudar a aumentar a probabilidade de recuperação bem sucedida.

• Resumindo:
Você vai ter que discutir com seu médico os riscos e benefícios potenciais da realização de uma cirurgia . Cada paciente deve ser tratado individualmente.  Como as lesões do manguito rotador são muito diferentes entre si , os  diferentes fatores acima devem ser considerados em cada caso .