Artrose ou osteoartrose do ombro

A artrose do ombro ou osteoartrose do ombro é caracterizada pelo desgaste da cartilagem da cabeça do úmero e/ou da cartilagem da glenóide . Podemos entender o ombro como um encaixe do tipo bola e taça , a bola sendo a cabeça do úmero e a taça a glenóide , como mostram a figura abaixo :

ombroanatomia

A artrose do ombro é bem menos frequente do que a artrose do joelho e do quadril , fundamentalmente porque o ombro é uma articulação submetida a menos carga durante a vida . Andamos e corremos sobre os joelhos e quadris  e por isso eles desgastam mais facilmente do que o ombro . Assim, a osteoartrose do ombro primária ( sem causa definida ) é rara , mas com o envelhecimento que a população tem apresentado , está se tornando um pouco mais comum . Existem formas chamadas secundárias de artrose do ombro , que são aquelas em que um há motivo conhecido do desgaste articular . Entre as causas de artrose secundária , poderíamos destacar :

- sequela de fratura : pacientes que sofreram fraturas e que tiveram uma alteração da anatomia devido a este evento traumático , podem evoluir com uma incongruência articular , que levará a um desgaste mais acelerado da superfície cartilaginosa ;

sequeladefraturadoumero

- luxações recidivantes : pacientes que tiveram  durante a vida  episódios repetidos de luxação , normalmente evoluem na vida adulta ou na velhice com um quadro de artrose . Cada episódio de luxação ou subluxação pode contribuir para uma  pequena lesão da cartilagem que , acumuladamente , se traduzirá em um desgaste maior ;

- lesões extensas do manguito rotador : quando os tendões que movem o ombro se rompem , a mecânica do ombro se altera . Em alguns casos de lesão extensa do manguito , existe um tipo específico de artrose que denominamos artropatia do manguito , caracterizada por artrose glenoumeral e elevação da cabeçca do úmero , que passa a se articular com o acrômio ;

artropatiadomanguito

- doenças reumatológicas : doenças como artrite reumatóide , condrocalcinose e artrite gotosa , entre outras ,  podem levar a um desgaste acentuado do ombro ;

- sequela de procedimentos cirúrgicos : pacientes submetidos a cirurgias mal conduzidas , com âncoras metálicas que podem ficar expostas na articulação , podem levar a um desgaste articular precoce , de difícil resolução ;

- osteonecrose : alguns pacientes podem desenvolver uma lesão focal da cartilagem devido a uma alteração vascular óssea , causando uma diminuição da nutrição do osso e da cartilagem , que chamamos de osteonecrose . Entre as causas da osteonecrose podemos citar o uso abusivo de álcool e de algumas medicações ( corticóides ) .

A artrose do ombro caracteriza-se por um quadro doloroso associado a uma limitação da amplitude dos movimentos que a pessoa consegue fazer . A intensidade da dor e a diminuição da movimentação estão relacionadas ao grau de desgaste e vão nortear o tratamento. Pacientes poucos sintomáticos podem ser tratados com medidas mais simples , que incluem :

- medicamentos analgésicos e antiinflamatórios ;

- fisioterapia ;

- infiltrações ;

Aqueles pacientes que tem mais sintomas e não obtiveram resultados com os tratamentos acima citados podem optar por cirurgia . Podemos realizar :

- artroscopia , que consite na remoção de debris articulares , descompressão subacromial , remoção de corpos livres , entre outros procedimentos dependendo de cada caso ;

- artroplastia do ombro ou prótese do ombro : realizamos a substituição da parte óssea danificada  por componentes que permitem uma movimentação mais livre . Existem diversos tipos de prótese de ombro , que são escolhidas para situações específicas .

Abaixo mostramos alguns tipos de próteses de ombro .

protesesdeombro

- Osteonecrose da cabeça do úmero ;

- Osteoartrose do ombro – prótese total .

Síndrome do impacto do ombro

A síndrome do impacto é uma causa importante de dor no ombro  . Ela decorre do atrito (impacto ) entre os tendões do manguito rotador e o osso chamado acrômio ( parte da escápula ) . Para melhor entendimento deste problema , mostro a figura anatômica abaixo :

O atrito pode acontecer por diversos motivos :

- acrômio curvo :  algumas pessoas tem o acrômio mais curvo , com um ” bico ” que pode irritar os tendões quando o braço é elevado ;

- excesso de movimentos. Seja por questões de trabalho ( pintar paredes , estender roupas no varal , trocar lâmpadas , etc ) , seja por atividades esportivas ( volêi , basquete , tênis , beisebol , academia de musculação ) ;

- questões posturais : pacientes que tem os ombros protraídos (voltados para a frente ) tem uma alteração da dinâmica muscular , facilitando o atrito do tendão junto ao osso.

O quadro clínico geralmente inclui dor , algum grau de dificuldade para levantar o braço , dor noturna . A intensidade destes sintomas pode progredir com o tempo .

O diagnóstico é clínico e alguns exames radiológicos , como a radiografia , a  ultrassonografia e a ressonância magnética podem complementá-lo , mostrando alguma inflamação ou lesão dos tendões  e/ou a proeminência óssea do acrômio.

O tratamento deve ser individualizado : a causa deve ser corrigida . Medicamentos podem ajudar a combater a dor e a fisioterapia pode ajudar também a diminuir o quadro álgico e promover um fortalecimento global do manguito rotador . O tratamento com RPG (reeducação postural global ) pode ser indicado nos pacientes com posturas viciosas . Períodos de repouso , evitando alguns exercícios , são necessários. Eventualmente uma infiltração com corticóide , abaixo  do acrômio ( subacromial ) ,pode ajudar e acelerar a melhora .

Aqueles casos em que o tratamento acima falha , uma cirurgia pode ser realizada . Nesta cirurgia , realizada hoje através da artroscopia, realizamos uma ” raspagem ” do osso acrômio  ( acromioplastia ou plástica do  acrômio ),  aumentando assim o espaço por onde o tendão desliza .

Tendinite calcárea do ombro – cirurgia ? quando operar ?

Já escrevi outro dia – veja neste link – sobre a tendinite calcárea do ombro . Trata-se de quadro doloroso intenso e muitas vezes crônico , persistente , que incomoda os pacientes . Existem diversas formas de tratamento ( medicação , infiltração , fisioterapia ) que conseguem controlar este problema . Mas uma parte dos pacientes sofre com crises frequentes de dor e de limitação do movimento . Alguns pacientes reclamam que este problema os aflige por mais de 5 anos .Para esta parcela de pessoas , a cirurgia pode ser uma opção mais resolutiva e é justamente para estes casos mais difíceis que reservamos a cirurgia  .

Nesta situação, realizamos uma artroscopia do ombro , consistindo na retirada da  calcificação e na reparação do tendão danificado .   Abaixo podemos ver as radiografias ( pré e pós operatória) de um paciente submetido a cirurgia .

observe a calcificação sobre o tendão supraespinhal

a calcificação foi removida e uma âncora metálica foi utilizada para reparar o tendão envolvido

Abaixo disponibilizo um vídeo ilustrativo de uma artroscopia realizada para este fim:

Osteoartrose do ombro – prótese total

A osteoartrose do ombro é bem menos frequente que a osteoartrose de outras grandes articulações, como o quadril e o joelho . Isso se explica principalmente pelo fato do ombro não ser uma articulação de carga , de apoio . Desta forma , os casos de artrose de causa secundária ( sequela de trauma, sequela de osteonecrose , decorrente de alterações reumatológicas e infecciosas ou outras causas ) são mais frequentes nesta articulação .

Abaixo mostro um caso de osteoartrose de ombro numa paciente jovem , que fizera uso crônico de corticóide na infância e que desenvolveu um desgaste grande na cabeça do úmero e da glenóide . A paciente vinha sentindo bastante dor e restrição dos movimentos do braço , levando-nos a indicar uma prótese total do ombro. A radiografia e a ressonância magnética estão abaixo :

raio-x do ombro com osteoartrose da cabeça umeral e da glenóide ,com diminuição do espaço articular , cistos subcondrais na cabeça e glenóide e presença de osteófitos

ressonância , mostrando alterações ósseas e cartilaginosas

raio-x pós operatório , mostrando a prótese e seus componentes

Neste caso tive que fazer uma prótese total , já que tanto o úmero quanto a glenóide estavam lesionados . Diferentemente do caso publicado anteriormente em outro post (segue link) , em que usei uma prótese parcial , já que a glenóide estava em boas condições , não sendo necessária sua substituição.

Luxação acromio-clavicular – nova técnica

A luxação da clavícula é uma condição frequente que encontramos na ortopedia e traumatologia. Normalmente relacionada a um trauma direto sobre o ombro , como acontece numa queda durante um jogo de futebol ou rugbi , ou decorrente de um trauma maior como um acidente automobilístico. Abaixo mostramos a anatomia normal do ombro e a luxação acromio-clavicular , em que os ligamentos coracoclaviculares são lesionados e a clavícula se desloca superiormente.

O quadro clínico é de dor no local e observa-se claramente uma deformidade no ombro , como mostra a figura abaixo:

Existe uma classificação para este tipo de luxação , baseada no tamanho do deslocamento da clavícula . Ela nos ajuda  a direcionar o tratamento , naqueles casos em que houver um maior deslocamento a cirurgia pode ser indicada .

Recentemente atendi um paciente com este tipo de luxação com uma deformidade bastante acentuada e decidimos pela indicação cirúrgica . Existem muitas técnicas de fixação , envolvendo parafusos e fios metálicos, transferências tendinosas e de ligamentos , uso de âncoras e amarrias com fios . Tive acesso a uma técnica recente chamada de MINAR, exemplificada neste link. Ela exige um corte pequeno , nos dá segurança em relação ‘as estruturas nervosas da região do ombro e  permite uma reabilitação segura e precoce . Abaixo reproduzo as radiografias deste caso , antes e após a cirurgia .