Opções de enxerto para reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

A reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) pode ser feita com diferentes tipos de enxerto. Estes incluem tendão patelar, tendões flexores do joelho ( semitendíneo e grácil )  e tendão de cadáverr (aloenxerto). Cada uma destas opções tem vantagens e desvantagens.

Quando o LCA se rompe , não é possível costurá-lo. Assim , na cirurgia , temos que remover o que restou dele e substituí-lo por um outro tecido , chamado de enxerto. Para inserirmos o enxerto na posição do LCA original, túneis são feitos no osso da canela (tíbia) e no osso da coxa (fêmur) e o enxerto é passado através destes túneis para reconstruir o ligamento. As opções de enxerto são :

1)Tendão patelar

O tendão patelar é a estrutura na parte frontal do joelho que liga a patela (rótula) ‘a (tíbia). Quando usamos um enxerto de tendão patelar , sua parte central ( 1 / 3 do tendão )  é removida (cerca de 9 ou 10 mm) juntamente com um bloco de osso da patela e da tíbia.

  • Vantagens: já foi o enxerto preferido quando a cirurgia do lca se popularizou na década de 90 , principalmente por se tratar de um enxerto forte , com bastante resistência .
  • Desvantagens: apesar de ser extremamente incomum , existe o risco de fratura de patela ou ruptura do tendão patelar após esta cirurgia. Além disso, o problema mais comum após esta cirurgia é a dor na parte da frente do joelho (“dor anterior do joelho”).Os pacientes podem também ter dor quando ajoelham.

2)Tendões flexores ( isquiotibiais )
Os músculos isquiotibiais são o grupo de músculos na parte posterior de sua coxa. Quando os tendões isquiotibiais são usados ​​, dois dos tendões destes são removidos ( o semitendíneo e o grácil )  e “dobrados ” em conjunto para criar um novo LCA. Hoje são os preferidos dos cirurgiões de joelho.

  • Vantagens:  A incisão para retirar estes tendões é menor que a incisão para a retirada do tendão patelar.A dor no pós-operatório imediato costuma ser menor e a possibilidade de dor anterior no joelho também é menor .
  • Desvantagens: quando começamos a usar os tendões flexores , achávamos que poderiam ser menos resistentes que o enxerto do tendão patelar ou o próprio lca original , mas testes mecânicos comprovaram sua resistência quando usado num feixe quádruplo . A fixação do enxerto na tíbia e no fêmur também evolui e hoje é difícil de citar uma desvantagem do seu uso .
3) Aloenxerto (enxerto de cadáver)

O aloenxerto é mais comumente usado em pacientes com menor demanda, ou pacientes que estão passando por uma cirurgia de revisão de  de LCA (quando uma reconstrução do LCA falha).Estudos biomecânicos mostram que o aloenxerto não é tão forte como o tecido do próprio paciente (autólogo). Para muitos pacientes, no entanto, a força da reconstrução do LCA usando um aloenxerto é suficiente para suas demandas.
  • Vantagens: Realizando a cirurgia usando um aloenxerto permite a diminuição do tempo operatório, sem necessidade de remover o tecido do próprio paciente e temos também incisões menores e menos dor pós-operatória. Além disso, se o enxerto falhar, uma cirurgia de revisão poderá ser realizada com os enxertos tradicionais .
  • Desvantagens: Historicamente, esses enxertos eram de má qualidade e impunham um risco significativo de transmissão de doenças. Mais recentemente, as técnicas de preparo do enxerto têm melhorado e esses problemas diminuiram bastante. No entanto, o processo de preparação do enxerto (liofilização), mata as células vivas  e diminui a força do tecido. No Brasil , sua disponibilidade é muito restrita e o fator preço também dificulta sua utilização.
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Neuroma de morton – dor no pé

O neuroma de Morton é um crescimento benigno da bainha do nervo digital do pé , ocorrendo principalmente entre o terceiro e o quarto dedos  . Esta condição é considerada um tumor benigno , portanto  não é  um câncer . O neuroma de Morton pode se tornar um incômodo bastante doloroso. Ocasionalmente, as pessoas também podem experimentar sintomas de dores ou formigamento estendendo-se para os dedos ao lado do neuroma. A dor geralmente é mais significativo após uma  atividade física extenuante ou  quando o se faz uso de sapatos apertados ou de bico mais fino.

O tratamento de neuroma de Morton  geralmente começa com medidas simples, em um esforço para diminuir a dor na área do nervo lesionado. A maioria dos pacientes relatam que ao tirar os sapatos e ao massagear o pé a dor diminui . Utilizar calçados adequados (mais largos na parte dos dedos ) e usar uma palmilha com apoio retrocapital também são eficazes. A injeção de cortisona no local do neuroma também pode ser útil para muitas pessoas.

Se as medidas acima não aliviarem o quadro, então a cirurgia poderá ser necessária. A cirurgia é feito para remover o nervo anormal , com bons resultados . Pacientes podem notar posteriormente uma pequena área de dormência no dedo do pé.

Fratura do fêmur em criança

Atendi hoje uma criança de 1,5 ano de idade que ” teria virado o pé ” na escola e não conseguia mais andar . Estava bastante irritada e chorando bastante . O exame físico do pé e do joelho eram normais e as radiografias destes segmentos também . Após um exame mais detalhado ,pudemos observar uma deformidade no fêmur e a radiografia constatou um fratura do fêmur , exigindo que fizessemos um gesso pelvicopodálico , como mostram as figuras abaixo .

Felizmente a evolução desta fratura é favorável , após um período de 6 semanas o osso deve consolidar e a criança poderá voltar a caminhar .

Fazia já muitos anos que não atendia um caso como este e até me lembrei dos tempos de residência médica no PS do IOT-HCFMUSP , onde estes casos são mais frequentes. Neste casos também temos que suspeitar da história relatada pelos cuidadores da criança , pois o tipo de fratura não condiz com uma “simples virada no pé ” . Temos que alertar os pais e eventualmente solicitar a ajuda da assistente social para investigar a possibilidade da criança ser vítima de maus tratos.

Lesão do manguito rotador do ombro – devo operar ?

Pergunta: Quando é que uma ruptura do manguito rotador requer cirurgia?

Resposta: Nem todas as lesões do manguito rotador  precisam de tratamento cirúrgico. Para determinarnos se uma ruptura do manguito rotador exigirá cirurgia , devemos levar em consideração vários fatores, listados a seguir:

• Resposta a outros tratamentos
A maioria das lesões do manguito rotador pode ser tratada inicialmente com tratamentos não-cirúrgicos, incluindo medicamentos anti-inflamatórios, fisioterapia e, possivelmente, uma injeção de cortisona. Se essas opções não tiverem sucesso após alguns meses de tratamento, então a cirurgia deverá ser considerada.

• Intensidade dos sintomas
Pacientes com sintomas mínimos podem  esperar o tratamento cirúrgico em um esforço para alcançar o sucesso com as opções de tratamento não-cirúrgico. Por outro lado, os pacientes que têm dor mais constante, dificuldade com atividades simples (vestir-se, levantar objetos domésticos), ou dor durante a noite interferindo com o sono podem ser mais propensos a tratamento cirúrgico.

• Atividades do paciente e expectativas
Alguns pacientes podem não precisar de cirurgia do manguito rotador se seus sintomas não atrapalham suas atividades habituais. Por exemplo, um paciente que tem uma ruptura do manguito rotador do ombro não dominante e vive um estilo de vida mais sedentário, pode não precisar de cirurgia. Por outro lado, os pacientes atléticos que ferem seu ombro podem precisar de cirurgia para regressar ao seu esporte preferido.

• Tipo de lesão
Lesões  menores podem ser monitorados para ver se tratamentos não-cirúrgicos podem ajudar a aliviar os sintomas. Lesões maiores podem se beneficiar de uma intervenção mais precoce. Lesões grandes podem retrair (levando a um tendão permanentemente encurtado), e o músculo pode se enfraquecer e se atrofiar irreversivelmente.  Em pacientes com estas lesões , a cirurgia mais cedo pode ajudar a aumentar a probabilidade de recuperação bem sucedida.

• Resumindo:
Você vai ter que discutir com seu médico os riscos e benefícios potenciais da realização de uma cirurgia . Cada paciente deve ser tratado individualmente.  Como as lesões do manguito rotador são muito diferentes entre si , os  diferentes fatores acima devem ser considerados em cada caso .

Materiais cirúrgicos ortopédicos – tenho que retirar ?

Quando realizamos uma cirurgia ortopédica e colocamos algum material ( implante  ) , é muito comum a dúvida que surge na cabeça do paciente : doutor, vou ter que tirar isso depois ?

A resposta para esta pergunta , atualmente , na maior parte das vezes , é não . Mas ela poderá variar dependendo do tipo de implante e também de possíveis sintomas que o paciente pode apresentar relacionados ao material implantado .

Dentre os principais implantes utilizados na ortopedia , destaco os materiais representados na figura abaixo ( placas e parafusos , fios de Kirschner , pinos intramedulares , materiais bioabsorvíveis ( parafusos , âncoras , fios ) .

Dos materiais acima mostrados , apenas os fios de Kirschner devem ser retirados de rotina. Estes servem de fixação temporária para que haja a consolidação de uma fratura e muitas vezes são deixados exteriorizados na pele para facilitar a sua retirada .

Os materiais bioabsorvíveis sofrem um processo de incorporação ao osso com o passar do tempo e raramente necessitam remoção .

Já os materiais metálicos podem, em algumas situações, causar irritação ao osso , aos músculos , aos tendões ou aos nervos adjacentes . Assim , um processo inflamatório pode se desenvolver e a retirada deste material pode ser necessária.

O ortopedista terá que determinar a correlação entre o incômodo que o paciente relata e a presença do material , já que sua retirada ‘as vezes pode ser trabalhosa e sua retirada poderá causar um enfraquecimento do osso onde o material estava implantado .

Fratura do ombro – úmero proximal

Já publiquei alguns casos de fratura do úmero que exigiram tratamento cirúrgico . Hoje,  mostro um caso que ilustra o que é o mais comum , ou seja, uma fratura com pequeno desvio e que não necessita operação. Trata-se de uma paciente de 55 anos , fisioterapeuta , que caiu e bateu o ombro . As radiografias  evidenciaram uma fratura na parte superior do úmero , com pequeno desvio . O tratamento inicial consistirá de repouso com uma tipóia por cerca de 4 a 6 semanas e analgésicos. Após este período será necessária uma reabilitação fisioterápica para recuperar a movimentação do ombro.

Corpos livres intra-articulares do joelho

Hoje mostro um caso interessante de uma patologia do joelho . Trata-se de uma paciente mulher , de 30 anos , com queixa de dor no joelho há mais de 5 anos . Relatava entorse antigo e que frequentemente seu joelho inchava , limitando-a para caminhar , chegando a mancar . Relatava ter feito fisioterapia sem melhora . Outros médicos já tinham indicado cirurgia, porém a paciente relutava em ser operada .

A sua radiografia mostrava a presença de corpos livres dentro da articulação , conforme mostram as radiografias abaixo .


A ressonância magnética também mostrava os corpos livres vistos na radiografia , bem como mostrava a patela com uma grande perda de cartilagem e uma lesão osteocondral do fêmur . Isso explicava a origem destes fragmentos de cartilagem e as dores da paciente .

Realizamos inicialmente uma artroscopia, quando pudemos retirar pequeninos fragmentos soltos de cartilagem e tratar também o defeito cartilaginoso do fêmur com microperfurações ( “ice pick “) . Como o maior corpo livre era muito grande e estava na parte posterior do joelho , tivemos que fazer , num segundo tempo , um acesso posterior para a sua retirada , conforme mostra a figura abaixo.


A radiografia do pós-operatório e a foto dos fragmentos retirados podem ser vistas abaixo:


Iniciaremos precocemente uma fisioterapia para evitar rigidez articular e fortalecimento muscular ,visando a melhora funcional do joelho da paciente.