O nervo ciático : alguns conceitos sobre a dor ciática e seu tratamento

O nervo ciático é o nervo mais famoso da Ortopedia , talvez o nervo mais citado na Medicina.  É o  maior nervo do corpo , tem sua origem  na região lombar e  se prolonga até os pés . Também chamado de nervo isquiático , sua fama deve-se aos processos inflamatórios e compressivos que o atingem , causando uma dor bastante desconfortável , conhecida por dor ciática .

 ciatico

O nervo ciático é um nervo misto , com um componente motor ( inerva músculos dos membros inferiores que mexem as pernas e pés ) e outro componente sensitivo ( responsável pela sensibilidade da pele ) . Assim , quando ele é acometido por um processo inflamatório , pode gerar dor , formigamento ( parestesia , para nós médicos ortopedistas ) ou alteração  na força motora ( dificuldade para fazer um movimento ) .

O nervo pode ser comprimido em vários níveis, desde o canal vertebral , na região do forame intervertebral ( espaço entre as vértebras por onde saem as raízes nervosas da medula ) ou em qualquer nível do seu trajeto ( ele passa entre músculos e fáscias  ) . Os dois sexos são acometidos numa frequência parecida . Com o avançar da idade , mais frequentemente o nervo ciático é irritado , por conta dos desgastes  entre as vértebras , pela menor elasticidade muscular , pelas deformidades que vão atingindo a coluna vertebral e outras articulações . A pessoa com peso acima do ideal também tem muito maior probabilidade de ser acometida por uma dor ciática.

As principais causas de irritação do nervo ciático são :

-problemas nos discos intervertebrais , desde protusões até hernias de disco ;

-traumas que atingem a região lombar , incluindo fraturas da coluna ;

-estenose do canal vertebral : estreitamento do túnel por onde passa a medula – normalmente ocorre em pessoas de mais idade ;

-espondilolistese : escorregamento entre vértebras vizinhas ;

-tumores ;

-síndrome do piriforme : contratura de músculo na região posterior do quadril , o nervo ciático pode ser comprimido quando este músculo fica irritado ;

-esforços físicos intensos , como carregar pesos exagerados , com exagerar em atividades como corrida ;

-sobrepeso .

O diagnóstico é feito pelo ortopedista através da história , do exame físico e através de exames complementares  como radiografia , tomografia e ressonância magnética. A dor , que se inicia na região lombar , irradia para a parte posterior da coxa e da perna, podendo atingir o pé , é o ponto central do diagnóstico.

O tratamento deve ser dirigido para a causa da irritação . O tratamento pode envolver : repouso , analgésicos , anti-inflamatórios , corticóides , fisioterapia , acupuntura, rpg , perda de peso e até cirurgia em casos selecionados.

O futuro do gesso ou o gesso do futuro

Há pouco mais de 2 anos escrevi um artigo  no qual opinava sobre o uso do gesso na Ortopedia atual . O link deste artigo está aqui .

 Ontem , surfando na internet , vi um artigo que discutia como pode ser o gesso do futuro . O link deste artigo está aqui .

Para quem quer um resumo , explico o que ele diz : o gesso do futuro poderá ser feito por uma impressora 3D , com materiais mais leves e que permitam maior liberdade e conforto  para os pacientes . O banho , por exemplo, ficaria bem mais fácil .  Após o diagnóstico da fratura com o velho mas eficaz raio-x , o membro seria escaneado em 3D e uma impressora também 3D confeccionaria uma “armação” aberta , com poros , mas extremamente resistente , que faria a função do gesso , mas de uma forma mais confortável .

A imagem abaixo resume as etapas descritas :

A imagem a seguir mostra o gesso pronto e aplicado no membro .

Este tipo de gesso ainda não está disponível no mercado , está em fase de estudos e acho que vai demorar uns bons anos para chegar até os nossos hospitais, mas tenho certeza que será um realidade bem interessante para os ortopedistas e seus pacientes .

Dor no joelho na mulher

A dor no joelho tem diversas causas . Podem ser relacionadas a contusões , entorses , desgastes , malformações , tumores , sobrecarga de exercícios ou sobrepeso  e podem afetar a cartilagem , o osso , os tendões , os músculos , os ligamentos , os meniscos . O médico  , quando atende um paciente , no seu processo de diagnóstico , certamente pensa nestes dois pontos : o que gera a dor e onde ela está localizada . Feito isto , proporá o tratamento adequado .

Um fator que eu destaco como importante em relação a dor no joelho  é o sexo do paciente  . As dores no joelho no homem e na mulher tem em geral um comportamento diferente , que certamente estão ligados aos aspectos anatômico , hormonal e comportamental , notadamente distintos no sexo masculino e feminino .

Assim , do ponto de vista comportamental , as lesões decorrentes de traumas torcionais desportivos são menos frequentes em número absoluto nas mulheres porque elas praticam menos atividades físicas do que os homens , principalmente o futebol .  Neste esporte , são comuns as lesões de ligamentos e meniscos . Alguns  estudos sugerem que as mulheres futebolistas têm até maior chance de machucar os seus ligamentos , mas como em número absoluto aqui no Brasil ainda são poucas as praticantes,  o número de lesões é infinitamente menor que o dos homes. Em relação à corrida de rua , esporte que teve um grande aumento de popularidade nos últimos anos , não consigo perceber muita diferença entre as queixas de homens e mulheres . Normalmente observamos casos de tendinites , fraturas de stress , edemas ósseos e sobrecarga na cartilagem , sobretudo naqueles pacientes que se empolgam demais na corrida e exageram na dose  .

Em relação ao aspecto anatômico , as mulheres têm um quadril mais largo , o que influencia o formato do joelho , tornado-o um pouco mais em X , o que chamamos de geno valgo .  A musculatura da mulher pode ser um pouco mais fraca , podendo gerar desequilíbrios que afetam a região da patela . Aliás , a articulação fêmoro-patelar ( dor anterior do joelho ) , é muito acometida nas mulheres, sendo frequente a queixa de dor ao subir ou descer escadas , agachar , dor ao se levantar da cadeira . A crepitação ou barulho do joelho pode estar presente .

Finalizando , quando um paciente entre no consultório do ortopedista, com queixa de dor no joelho , certamente que o sexo já é um indicador de um tipo de problema . Obviamente cada caso tem suas particularidades , que serão exploradas pela história , exame físico e exames complementares. Não tenho dados estatísticos , mas as mulheres jovens e adultas tem muito menos chances de serem submetidas a tratamento cirúrgico do que os homens . Numa idade avançada , quando a osteoartrose atinge números parecidos entre os sexos,  esta correlação cirúrgica não vale , sendo que o número de artroplastias ( próteses ) se aproxima para os dois lados.

Barulho no joelho – joelho estalando – alguns conceitos

Uma queixa frequente que aparece nos consultórios dos ortopedistas é o barulho no joelho . O barulho no joelho , presente quando a pessoa anda, corre , agacha , se levanta de uma cadeira , sobe ou desce escadas , entre outros movimentos,  pode estar acompanhado ou não de dor . Pode também vir acompanhado de inchaço ou de episódios de falseio . Refletindo nossa riqueza e diversidade linguística , outros termos que ouvimos no consultório são : estalos , estralos, rangido , crepitação , “crec-crec” .

Está relacionado principalmente ao atrito que existe entre a patela e o fêmur , como visto nos vídeos abaixo , mas pode ser decorrente de outros “atritos internos do joelho “.

Algumas causas  possíveis destes ruídos são : alterações na cartilagem ( fissuras , afilamentos , corpos livres ) , lesões meniscais ( calcificações , flaps, menisco lateral  discóide ) , sinovite ( plica patelar ) , doenças reumática ( condrocalcinose ) .

O tratamento vai ser baseado no tipo de doença , podendo incluir medicamentos , fisioterapia, exercícios específicos, infiltrações e até cirurgia  . De uma forma geral , valorizamos mais o barulho quando vem associado a outro achado , principalmente a dor .  E , muitas vezes , quando solucionamos ou diminuimos a dor após o tratamento , o barulho pode persistir   .

Kinesio tape ? Para que serve ? E funciona mesmo?

Neste mês um amigo meu , corredor “viciado” , durante uma viagem , colocou algumas fitas coloridas na região do tornozelo para poder correr mais confortavelmente . Ele estava com um diagnóstico de tendinite de  aquiles e dizia se sentir mais confortável com esta aplicação. Eu já tinha visto isto em alguns atletas de elite, mas nunca me interessara sobre este  assunto . Depois , refletindo um pouco , lembrei-me de um  fisioterapeuta , colega nosso ,  Paulinho  , que gostava de aplicar  esparadrapos para tratar algumas patologias dos joelhos e das costas . Pois bem , este artigo vai falar um pouco sobre estas bandagens , chamadas de kinesio tape . Para começar , ilustrarei com algumas fotos bem interessantes :

Pelo exposto , os atletas usam estas fitas para problemas em praticamente todas as regiões do corpo . Diferentemente do esparadrapo comum , elas têm maior elasticidade e não atrapalham o movimento ,  o que é fundamental para atletas de alto rendimento . São usadas para tendinites , lombalgias , bursites , condropatias ( problemas na cartilagem ) e podem ser usadas em associação com outros tratamentos ( medicamentos , fisioterapia , acupuntura ) .

Os atletas que defendem seu uso relatam que tiveram uma melhor performance e não tiveram desconforto . Cientificamente , entretanto , a kinesio tape tem sua eficácia questionada . O seu mecanismo de ação , dizem seus defensores , estaria ligado a uma melhora da vascularização e a uma melhor drenagem linfática local , promovendo um efeito anti-inflamatório .  Ainda nenhum trabalho científico conseguiu demonstrar um real benefício , colocando o efeito placebo ou efeito psicológico como responsável pela melhora relatada pelos usuários.

Diante disto , como ortopedista , como eu me posiciono a respeito deste assunto ? Acho que pode servir para algumas pessoas , principalmente aquelas que querem algo mais , algo além do convencional . Podem complementar um tratamento de fisioterapia , de medicação , de repouso , mas não fazem milagres !

Trombose venosa profunda ( TVP ) e Ortopedia

Um dos termos mais temidos pelos pacientes é o termo trombose . Quando nós ortopedistas suspeitamos deste problema e falamos dessa situação para o paciente , percebemos de imediato um semblante  de medo e preocupação .  Na maior parte das vezes , verifico que o receio ( equivocado )  é de uma possível perda da perna ou pé . Para um melhor esclarecimento do termo , para explicar suas causas e consequências , suas formas de prevenção e tratamento , resolvi dedicar alguns minutos discorrendo sobre este tema.

A trombose caracteriza-se pela formação de coágulos ( trombos ) no interior das veias . Os locais mais acometidos são as panturrilhas ( batata da perna)  e as coxas .   Raramente ocorrem  nos membros superiores.  O grande temor é que um destes trombos se solte , se desloque até o pulmão e obstrua uma artéria pulmonar , causando uma embolia pulmonar , com consequências até fatais .

A principal causa da TVP é a imobilidade prolongada , como quando ficamos muito tempo sentados ( viagens longas de avião e ônibus ) ou quando ficamos muito tempo acamados por doenças ou após cirurgias . Alguns fatores podem aumentar a chance de trombose , tais como : obesidade , uso de anticoncepcionais , obesidade , tabagismo , gravidez .

Muitas pessoas podem desenvolver a trombose e não perceber nada . Outras sentem um inchaço no pé ou na perna , uma queimação na perna , uma vermelhidão local e um endurecimento na panturrilha . O médico que suspeita de TVP  , através da história e do exame físico , normalmente pede um exame como o ultrassom doppler que confirmará ou não o diagnóstico .

Uma vez identificada a trombose , o tratamento deve ser prontamente instituído , através de medicamentos anticoagulantes . Normalmente , inicia-se o tratamento com internação e medicamentos endovenosos ou subcutâneos e depois ele é continuado com medicação domiciliar e oral .

A prevenção tem papel importante e em algumas cirurgias de grande porte na ortopedia , como as próteses de quadril e de joelho , é rotineiro o uso de anticoagulantes no pós-operatório . O uso de meias elásticas , a elevação dos membros inferiores na cama , o sair da cama e caminhar precoces ( se permitidos ) também ajudam  a diminuir a chance de ocorrência deste problema .