Livro sobre artroplastia total do joelho

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Acabei de ler um interessante livro sobre o balanço ligamentar na artroplastia total do joelho ( prótese de joelho )  .

Acrescentou-me alguns conceitos interessantes numa das cirurgias mais realizadas na ortopedia .

Através destes conceitos, o sucesso da cirurgia fica mais fácil de ser atingido . Vale a pena conferir ,  para aqueles que tem na sua rotina a realização deste procedimento . Apresenta uma visão francesa , bastante respeitada no mundo.

Seguem no link maiores detalhes do livro .

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Osteocondroma na região do joelho – relato de caso

O osteocondroma é um tumor benigno e caracteriza-se pelo crescimento de osso ou cartilagem na superfície de um osso normal . Normalmente tem um formato de cogumelo . Mais comumente estão localizados próximos ao joelho ou ao ombro .  Podem ser únicos ou múltiplos ( osteocondromatose , esta tem componente genético e hereditário ) . O ortopedista que acompanha o caso pode optar pelo tratamento não cirúrgico ( mais usual ) ou pela cirurgia ( quando causa dor ou algum outro desconforto ).

Recentemente tratei um paciente jovem , de 15 anos , que reclamava de um caroço na região da coxa, próximo ao joelho.Havia notado  este caroço há mais de 3 anos e reclamava de dor quando praticava futebol ,  principalmente quando jogava muito ou quando tinha um contato direto , como numa dividida .Já tinham sido feitos exames de radiografia e de ressonância .que confirmaram a suspeita de osteocondroma , mas o paciente preferiu aguardar para operar.

]raio x

Abaixo mostro algumas fotos da cirurgia e depois de operado :

controle intraop

radiografia intra-operatória mostrando o formão utilizado para ressecção do tumor

pos operatorio

aspecto radigráfio após a retirada do tumor

aspecto macroscopico do tumor

aspecto macroscopico do tumor

 

Dor no joelho na mulher

A dor no joelho tem diversas causas . Podem ser relacionadas a contusões , entorses , desgastes , malformações , tumores , sobrecarga de exercícios ou sobrepeso  e podem afetar a cartilagem , o osso , os tendões , os músculos , os ligamentos , os meniscos . O médico  , quando atende um paciente , no seu processo de diagnóstico , certamente pensa nestes dois pontos : o que gera a dor e onde ela está localizada . Feito isto , proporá o tratamento adequado .

Um fator que eu destaco como importante em relação a dor no joelho  é o sexo do paciente  . As dores no joelho no homem e na mulher tem em geral um comportamento diferente , que certamente estão ligados aos aspectos anatômico , hormonal e comportamental , notadamente distintos no sexo masculino e feminino .

Assim , do ponto de vista comportamental , as lesões decorrentes de traumas torcionais desportivos são menos frequentes em número absoluto nas mulheres porque elas praticam menos atividades físicas do que os homens , principalmente o futebol .  Neste esporte , são comuns as lesões de ligamentos e meniscos . Alguns  estudos sugerem que as mulheres futebolistas têm até maior chance de machucar os seus ligamentos , mas como em número absoluto aqui no Brasil ainda são poucas as praticantes,  o número de lesões é infinitamente menor que o dos homes. Em relação à corrida de rua , esporte que teve um grande aumento de popularidade nos últimos anos , não consigo perceber muita diferença entre as queixas de homens e mulheres . Normalmente observamos casos de tendinites , fraturas de stress , edemas ósseos e sobrecarga na cartilagem , sobretudo naqueles pacientes que se empolgam demais na corrida e exageram na dose  .

Em relação ao aspecto anatômico , as mulheres têm um quadril mais largo , o que influencia o formato do joelho , tornado-o um pouco mais em X , o que chamamos de geno valgo .  A musculatura da mulher pode ser um pouco mais fraca , podendo gerar desequilíbrios que afetam a região da patela . Aliás , a articulação fêmoro-patelar ( dor anterior do joelho ) , é muito acometida nas mulheres, sendo frequente a queixa de dor ao subir ou descer escadas , agachar , dor ao se levantar da cadeira . A crepitação ou barulho do joelho pode estar presente .

Finalizando , quando um paciente entre no consultório do ortopedista, com queixa de dor no joelho , certamente que o sexo já é um indicador de um tipo de problema . Obviamente cada caso tem suas particularidades , que serão exploradas pela história , exame físico e exames complementares. Não tenho dados estatísticos , mas as mulheres jovens e adultas tem muito menos chances de serem submetidas a tratamento cirúrgico do que os homens . Numa idade avançada , quando a osteoartrose atinge números parecidos entre os sexos,  esta correlação cirúrgica não vale , sendo que o número de artroplastias ( próteses ) se aproxima para os dois lados.

Barulho no joelho – joelho estalando – alguns conceitos

Uma queixa frequente que aparece nos consultórios dos ortopedistas é o barulho no joelho . O barulho no joelho , presente quando a pessoa anda, corre , agacha , se levanta de uma cadeira , sobe ou desce escadas , entre outros movimentos,  pode estar acompanhado ou não de dor . Pode também vir acompanhado de inchaço ou de episódios de falseio . Refletindo nossa riqueza e diversidade linguística , outros termos que ouvimos no consultório são : estalos , estralos, rangido , crepitação , “crec-crec” .

Está relacionado principalmente ao atrito que existe entre a patela e o fêmur , como visto nos vídeos abaixo , mas pode ser decorrente de outros “atritos internos do joelho “.

Algumas causas  possíveis destes ruídos são : alterações na cartilagem ( fissuras , afilamentos , corpos livres ) , lesões meniscais ( calcificações , flaps, menisco lateral  discóide ) , sinovite ( plica patelar ) , doenças reumática ( condrocalcinose ) .

O tratamento vai ser baseado no tipo de doença , podendo incluir medicamentos , fisioterapia, exercícios específicos, infiltrações e até cirurgia  . De uma forma geral , valorizamos mais o barulho quando vem associado a outro achado , principalmente a dor .  E , muitas vezes , quando solucionamos ou diminuimos a dor após o tratamento , o barulho pode persistir   .

Microfraturas – o que são e para que servem ?

A microfratura é uma técnica cirúrgica utilizada no tratamento das lesões de cartilagem . Pode ser utilizada em qualquer articulação , mas é  mais comum para doenças do joelho , tornozelo e ombro . Quando um paciente tem uma pequena área da cartilagem danificada  ( artrose não generalizada  ), a microfratura pode ser realizada na tentativa de estimular o crescimento de nova cartilagem .

microfratura

Como ela funciona ?

A técnica da microfratura cria pequenos buracos no osso. A camada superficial do osso, chamado de osso subcondral, é dura  e pobre em fluxo de sangue. Ao realizarmos pequenos furos nesta camada dura, um microfratura permite que o osso mais profundo, ricamente vascularizado , possa acessar a camada superficial e criar um estímulo para que células cheguem à superfície e criem uma cartilagem nova .

Quem é um bom candidato para microfratura?

  • Pacientes com pequenas áreas de lesão na cartilagem
  • Os pacientes que estão ativos e não podem participar de seus esportes ou atividades por causa de sintomas
  • Pacientes com dor ou inchaço causados pela área danificada da cartilagem

Quem não é um bom candidato para microfratura?

  • Doentes com artrite da articulação generalizada
  • Pacientes que estão inativos
  • Pacientes que não querem participar de uma  reabilitação após microfratura

A microfratura funciona bem?

Sim, mas há mais do que isso ! A microfratura pode ser um excelente procedimento, proporcionando alívio substancial da dor quando feito no paciente certo.

Uma das preocupações com microfratura é que ela não estimula o crescimento da cartilagem articular normal. Existem muitos tipos de cartilagem  e um destes tipos , a cartilagem hialina ,  é normalmente encontrada na superfície da articulação. A microfratura estimula o crescimento de um tipo de cartilagem encontrada no tecido cicatricial  , que é a fibrocartilagem. Ao contrário da cartilagem hialina, a fibrocartilagem não tem a mesma força e resistência da cartilagem normalmente encontrada em uma articulação. Por conseguinte, existe uma possibilidade de que a cartilagem estimulada por um procedimento de microfratura não resista ao longo do tempo.

Como é um procedimento de microfratura é realizado?

A microfratura é realizada como parte de uma artroscopia.

Em primeiro lugar, a área da microfratura é preparada , removendo  qualquer cartilagem solta ou danificada. Idealmente, a área da microfratura deve ser  inferior a cerca de 2 centímetros de diâmetro e ter cartilagem saudável ao seu redor . Em seguida, o ortopedista faz pequenos orifícios  no osso , com instrumentos pontiagudos . O número de orifícios para microfratura criados depende do tamanho da lesão. A maioria dos doentes com uma área de 1 a 2 centímetros de danos requer 5-10 pequenos orifícios no osso.

Abaixo mostro um vídeo que ilustra como é feito este procedimento , neste caso , uma artroscopia do joelho:

O sucesso deste procedimento depende também de reabilitação após a cirurgia . A reabilitação deve proteger a área tratada pelo microfratura, bem como a manter a força e o movimento da articulação do joelho.

Existem alternativas para Microfratura?

Sim. Pacientes que são bons candidatos para microfratura também poderia ser bons candidatos para outros tratamentos para defeitos da cartilagem do joelho. Estas alternativas incluem a transferência de cartilagem ( mosaicoplastia ) e  implante de cartilagem .

Ligamento anterolateral do joelho – novidade anatômica

O joelho é uma das estruturas anatômicas mais bem estudadas do organismo humano . Já foi dissecado infinitas vezes , sua biomecânica estudada exaustivamente , mas ainda dúvidas permanecem como exatamente ele é e como funciona . E de um tempo recente para cá vem sendo noticiado o “surgimento” de um “novo” ligamento , presente na região anterior e lateral do joelho . Estudos anatômicos em cadáveres e também observações cirúrgicas realizadas em artroplastias do joelho conseguiram identificar bem esta estrutura . Trata-se de fato importante , pois este ligamento teria função estabilizadora destacada e  , quando roto , poderia contribuir para aumentar  a instabilidade do joelho .

O ligamento anterolateral tem origem junto ou sobre a inserção do tendão poplíteo ( côndilo lateral ) e se insere no menisco lateral e planalto tibial lateral , 5  milímetros distalmente da superfície articular e posterior ao tubérculo de Gerdy. A largura média da estrutura é de  8,2 ± 1,5 mm  e o comprimento médio é de  34,1 ± 3,4 mm.

ligamento anterolateral do joelho

ALL = ligamento anterolatel
LCL = ligamento colateral lateral
POP = ligamento poplíteo
GT = tubérculo de Gerdy

Quando o ligamento cruzado anterior ( LCA ) se rompe , é comum haver uma avulsão da região proximal da tíbia , chamada de fratura de Segond . Esta fratura já foi descrita há mais de 100 anos , mas até agora ninguém tinha conseguido explicá-la com detalhes . Agora ,com a identificação deste ligamento , a fratura de Segond fica esclarecida .

fratura de segond

fratura de segond

Um trabalho belga recentemente apresentado no congresso americano de ortopedia em Chicago dá mais detalhes deste ligamento .Abaixo deixo o link com mais detalhes acerca deste ligamento .

Osteocondromatose ou condromatose sinovial do joelho

Mês passado auxiliei um colega ortopedista num caso raro e interessante . Um garoto  de 17 anos se queixava de dor no joelho , dificuldade para esticar e dobrar completamente o joelho . Reclamava também de aumento de volume na região posterior do joelho.  de A história já se arrastava há três anos , agravando-se gradativamente  . A radiografia e a ressonância magnética mostravam inúmeros corpos livres cartilaginosos na região posterior do joelho . Foi realizada uma cirurgia para retirada destes fragmentos , volumosos e em grande quantidade .

Abaixo mostro a ressonância do joelho com a visualização de múltiplos corpos livres na região posterior :

osteocondromatose

A cirurgia utilizou um acesso posterior e  a foto abaixo ilustra os vários fragmentos retirados de dentro da articulação do joelho . São fragmentos  osteocartilaginosos , caracterizando uma doença chamada osteocondromatose .

osteocondromatose 1

A osteocondromatose ou condromatose sinovial é uma doença membrana sinovial do joelho, levando esta estrutura à produção anormal de múltiplos pequenos nódulos livres de tecido cartilagíneo, por metaplasia do tecido conjuntivo sub-sinovial. A causa desta metaplasia é desconhecida. É uma situação relativamente rara e habitualmente monoarticular ,quase sempre de caráter benigno. Pode também ocorrer em outras grandes articulações, como o quadril , o ombro ou o tornozelo. Apresenta-se com maior frequência em homens e ntre os 40-50 anos de idade.