Novidades sobre enxerto para cirurgia do ligamento cruzado anterior do joelho

Já falei neste post sobre as opções de enxerto utilizados na cirurgia do ligamento cruzado anterior ( lca ) do joelho . Minha opção inicial recai sobre os tendões flexores ( semitendíneo e grácil )  , na maioria das vezes . Em casos selecionados também posso usar o tendão patelar ou o tendão do quadríceps. Nunca usei um enxerto de banco ( de cadáver , aloenxerto ) pela dificuldade de acesso aqui no nosso país . E , agora , com mais informações disponíveis , esta possível possobilidade de uso  ficará ainda mais remota.

Nos EUA , onde o enxento de cadáver é mais utilizado , alguns estudos recentes tem demostrado que a taxa de relesão do ligamento é maior naqueles pacientes  que usaram enxerto de cadáver , quando comparado com enxertos do própio paciente . E , em pacientes abaixo dos 25 anos , esta taxa estaria em patamares tão altos que existiria uma contra-indicação clara à utilização deste tipo de enxerto . Ainda não se sabe exatamente porque isso ocorre , mas suspeita-se que na preparação do enxerto há uma perda das suas qualidades naturais e que também pode haver uma resposta imune a um tecido estranho .   

Este artigo disponível no site Academia Americana de Cirurgiões Ortopedistas dá maiores detalhes sobre o assunto  .

http://www.aaos.org/news/aaosnow/jul12/clinical4.asp

 

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Opções de enxerto para reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

A reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) pode ser feita com diferentes tipos de enxerto. Estes incluem tendão patelar, tendões flexores do joelho ( semitendíneo e grácil )  e tendão de cadáverr (aloenxerto). Cada uma destas opções tem vantagens e desvantagens.

Quando o LCA se rompe , não é possível costurá-lo. Assim , na cirurgia , temos que remover o que restou dele e substituí-lo por um outro tecido , chamado de enxerto. Para inserirmos o enxerto na posição do LCA original, túneis são feitos no osso da canela (tíbia) e no osso da coxa (fêmur) e o enxerto é passado através destes túneis para reconstruir o ligamento. As opções de enxerto são :

1)Tendão patelar

O tendão patelar é a estrutura na parte frontal do joelho que liga a patela (rótula) ‘a (tíbia). Quando usamos um enxerto de tendão patelar , sua parte central ( 1 / 3 do tendão )  é removida (cerca de 9 ou 10 mm) juntamente com um bloco de osso da patela e da tíbia.

  • Vantagens: já foi o enxerto preferido quando a cirurgia do lca se popularizou na década de 90 , principalmente por se tratar de um enxerto forte , com bastante resistência .
  • Desvantagens: apesar de ser extremamente incomum , existe o risco de fratura de patela ou ruptura do tendão patelar após esta cirurgia. Além disso, o problema mais comum após esta cirurgia é a dor na parte da frente do joelho (“dor anterior do joelho”).Os pacientes podem também ter dor quando ajoelham.

2)Tendões flexores ( isquiotibiais )
Os músculos isquiotibiais são o grupo de músculos na parte posterior de sua coxa. Quando os tendões isquiotibiais são usados ​​, dois dos tendões destes são removidos ( o semitendíneo e o grácil )  e “dobrados ” em conjunto para criar um novo LCA. Hoje são os preferidos dos cirurgiões de joelho.

  • Vantagens:  A incisão para retirar estes tendões é menor que a incisão para a retirada do tendão patelar.A dor no pós-operatório imediato costuma ser menor e a possibilidade de dor anterior no joelho também é menor .
  • Desvantagens: quando começamos a usar os tendões flexores , achávamos que poderiam ser menos resistentes que o enxerto do tendão patelar ou o próprio lca original , mas testes mecânicos comprovaram sua resistência quando usado num feixe quádruplo . A fixação do enxerto na tíbia e no fêmur também evolui e hoje é difícil de citar uma desvantagem do seu uso .
3) Aloenxerto (enxerto de cadáver)

O aloenxerto é mais comumente usado em pacientes com menor demanda, ou pacientes que estão passando por uma cirurgia de revisão de  de LCA (quando uma reconstrução do LCA falha).Estudos biomecânicos mostram que o aloenxerto não é tão forte como o tecido do próprio paciente (autólogo). Para muitos pacientes, no entanto, a força da reconstrução do LCA usando um aloenxerto é suficiente para suas demandas.
  • Vantagens: Realizando a cirurgia usando um aloenxerto permite a diminuição do tempo operatório, sem necessidade de remover o tecido do próprio paciente e temos também incisões menores e menos dor pós-operatória. Além disso, se o enxerto falhar, uma cirurgia de revisão poderá ser realizada com os enxertos tradicionais .
  • Desvantagens: Historicamente, esses enxertos eram de má qualidade e impunham um risco significativo de transmissão de doenças. Mais recentemente, as técnicas de preparo do enxerto têm melhorado e esses problemas diminuiram bastante. No entanto, o processo de preparação do enxerto (liofilização), mata as células vivas  e diminui a força do tecido. No Brasil , sua disponibilidade é muito restrita e o fator preço também dificulta sua utilização.