Opções de enxerto para reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

A reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) pode ser feita com diferentes tipos de enxerto. Estes incluem tendão patelar, tendões flexores do joelho ( semitendíneo e grácil )  e tendão de cadáverr (aloenxerto). Cada uma destas opções tem vantagens e desvantagens.

Quando o LCA se rompe , não é possível costurá-lo. Assim , na cirurgia , temos que remover o que restou dele e substituí-lo por um outro tecido , chamado de enxerto. Para inserirmos o enxerto na posição do LCA original, túneis são feitos no osso da canela (tíbia) e no osso da coxa (fêmur) e o enxerto é passado através destes túneis para reconstruir o ligamento. As opções de enxerto são :

1)Tendão patelar

O tendão patelar é a estrutura na parte frontal do joelho que liga a patela (rótula) ‘a (tíbia). Quando usamos um enxerto de tendão patelar , sua parte central ( 1 / 3 do tendão )  é removida (cerca de 9 ou 10 mm) juntamente com um bloco de osso da patela e da tíbia.

  • Vantagens: já foi o enxerto preferido quando a cirurgia do lca se popularizou na década de 90 , principalmente por se tratar de um enxerto forte , com bastante resistência .
  • Desvantagens: apesar de ser extremamente incomum , existe o risco de fratura de patela ou ruptura do tendão patelar após esta cirurgia. Além disso, o problema mais comum após esta cirurgia é a dor na parte da frente do joelho (“dor anterior do joelho”).Os pacientes podem também ter dor quando ajoelham.

2)Tendões flexores ( isquiotibiais )
Os músculos isquiotibiais são o grupo de músculos na parte posterior de sua coxa. Quando os tendões isquiotibiais são usados ​​, dois dos tendões destes são removidos ( o semitendíneo e o grácil )  e “dobrados ” em conjunto para criar um novo LCA. Hoje são os preferidos dos cirurgiões de joelho.

  • Vantagens:  A incisão para retirar estes tendões é menor que a incisão para a retirada do tendão patelar.A dor no pós-operatório imediato costuma ser menor e a possibilidade de dor anterior no joelho também é menor .
  • Desvantagens: quando começamos a usar os tendões flexores , achávamos que poderiam ser menos resistentes que o enxerto do tendão patelar ou o próprio lca original , mas testes mecânicos comprovaram sua resistência quando usado num feixe quádruplo . A fixação do enxerto na tíbia e no fêmur também evolui e hoje é difícil de citar uma desvantagem do seu uso .
3) Aloenxerto (enxerto de cadáver)

O aloenxerto é mais comumente usado em pacientes com menor demanda, ou pacientes que estão passando por uma cirurgia de revisão de  de LCA (quando uma reconstrução do LCA falha).Estudos biomecânicos mostram que o aloenxerto não é tão forte como o tecido do próprio paciente (autólogo). Para muitos pacientes, no entanto, a força da reconstrução do LCA usando um aloenxerto é suficiente para suas demandas.
  • Vantagens: Realizando a cirurgia usando um aloenxerto permite a diminuição do tempo operatório, sem necessidade de remover o tecido do próprio paciente e temos também incisões menores e menos dor pós-operatória. Além disso, se o enxerto falhar, uma cirurgia de revisão poderá ser realizada com os enxertos tradicionais .
  • Desvantagens: Historicamente, esses enxertos eram de má qualidade e impunham um risco significativo de transmissão de doenças. Mais recentemente, as técnicas de preparo do enxerto têm melhorado e esses problemas diminuiram bastante. No entanto, o processo de preparação do enxerto (liofilização), mata as células vivas  e diminui a força do tecido. No Brasil , sua disponibilidade é muito restrita e o fator preço também dificulta sua utilização.

Lesão do Ligamento Cruzado Anterior do Joelho

O ligamento cruzado anterior ( LCA ) é uma estrutura muito importante que dá estabilidade ao joelho. É um ligamento bastante forte , de cerca de 1,0 cm de espessura e 3,5 cm de comprimento, que prende o fêmur à tíbia , impedindo a tíbia de se anteriorizar. Juntamente com o ligamento cruzado posterior (LCP) e os ligamentos colaterais medial e lateral, são os principais estabilizadores do joelho. O ligamento cruzado anterior é formado por fibras de tecido conjuntivo e anatomicamente se divide em duas bandas : anteromedial e posterolateral. Quando lesado , o joelho poderá ficar instável , a pessoa poderá apresentar falseios , entorses , atrapalhando a prática de algumas atividades físicas .

A lesão do ligamento cruzado anterior  ocorre principalmente durante a prática de esportes ( futebol , basquete , volêi ) , no momento em que o joelho sofre um entorse. Normalmente ,   a pessoa para de jogar , sente bastante de dor e o joelho fica bastante inchado.
O diagnóstico dessa lesão é feito através  da  história que o paciente relata ao médico , através do exame que o médico realiza no paciente em que se nota a frouxidão do joelho e através de exames complementares como a ressonância magnética.É importante suspeitar de lesões  que frequentemente acompanham a lesão do lca  , como lesões de meniscos e lesões de cartilagem.
O exame físico consiste de testes especiais, como o teste de Lachman, o teste da gaveta anterior , teste do pivot shift e que simulam uma anteriorização e rotação da tíbia .

A maioria das pessoas , principalmente aquelas que fazem esporte competitivo e assim desejam continuar , devem ser operadas para reconstruir o ligamento lesado. A não reconstrução , a longo prazo, poderá machucar a cartilagem , os meniscos , o joelho como um todo. Costumo comparar um joelho sem o LCA a um carro desalinhado e desbalanceado. O carro anda , mas com o tempo os pneus ficam carecas.  Da mesma forma, a pessoa também anda , mas a cartilagem e os meniscos se desgastam !
Atualmente, a forma de se reconstruir o LCA lesado mais utilizada é através da artroscopia. Substituimos o LCA por um ou mais tendões presentes no joelho , que podem ser fixados através de parafusos ou outros dispositivos. Existem inúmeros  dispositivos para fixar os tendões ,entre os quais  podemos citar : RigidFix , Transfix ,Endobutton , Crosspin , Parafusos de Interferências , Intrafix .Os tendões mais usados são os tendões flexores ( semitendíneo e grácil) , que ficam na parte posterior da coxa . O  tendão patelar , que fica na região anterior do joelho,  também pode ser utilizado.
A cirurgia é realizada em um hospital e o paciente normalmente é submetido a raquianestesia . O procedimento dura cerca de 1 a 2 horas . Costumo deixar meus pacientes internados por 24 horas no hospital . Após a cirurgia , o paciente deve usar um imobilizador por cerca de 15 dias e também um par de muletas.
As recomendações pós-operatórias devem ser seguidas rigorosamente para um bom resultado final . A fisioterapia tem um papel muito importante e deve ser iniciada precocemente .  O retorno ao esporte varia de caso para caso ; em média ,se dá no sexto  mês após a cirurgia .