Dor no ombro e seios grandes

Ontem atendi uma senhora de meia idade com uma história interessante , me dizendo assim :

” doutor , meus dois ombros doem há muitos anos , as dores pioraram neste último semestre , já fiz duas infiltrações nos dois ombros com um outro médico e não houve melhora , depois das infiltrações  até acho que as dores  pioraram ;  fiz uma ressonância magnética e indicaram uma cirurgia no meu ombro , gostaria de uma segunda opinião “.

Dito isto , procuramos  entender melhor o tipo de dor , se doía à noite , se piorava com determinado movimento , onde exatamente doía e , principalmente , passamos ao ponto principal na minha opinião : O EXAME FÍSICO DO PACIENTE.

Duas coisas me chamaram a atenção no exame desta paciente :

  1. local da dor : o paciente precisava com clareza o local de maior dor na região da “asa”  ( principalmente sobre a “pontinha ” superior e medial da escápula , sobre o músculo trapézio . Muitas vezes , os pacientes referem uma dor cervical , uma dor nas costas ou uma dor na escápula , que pode até irradiar para a região propriamente dita do ombro , como uma dor no ombro . Cabe ao médico esmiuçar esta queixa , tanto na história como no exame físico , para chegar a um diagnóstico preciso e , a partir daí , direcionar corretamente o tratamento . Hoje , muitas clínicas ortopédicas são divididas por especialidades e o paciente , ao agendar uma consulta , pode pedir uma consulta com um especialista em ombro e ter , na verdade ,  uma patologia da coluna cervical ou em outra estrutura .  Chegam com frequência trazendo exames caros e muitas vezes com alterações  , alterações estas que mais podem atrapalhar do que ajudar no diagnóstico e no tratamento . O ortopedista tem que ter o cuidado em saber valorizar os exames complementares , baseado no principal exame médico , que é o exame físico do seu paciente.

2. tamanho e morfologia das mamas : as mamas da paciente estavam flácidas e em volume grande , elas eram nitidamente pesadas.  Seria algo parecido como a figura abaixo .

Com estes dados em mãos , com o exame físico bastante sugestivo , apesar de ter uma ressonância magnética de ombro mostrando discretas alterações nas estruturas tendinosas , pude fazer o seguinte raciocínio diagnóstico e conduta :

  • para mim , o problema central da paciente estava no tamanho e morfologia dos seus seios , que causavam um stress mecânico na musculatura e nas estruturas da escápula e da região cervical .
  • para mim , a conduta inicial seria realizar uma cirurgia plástica para diminuir as mamas . Encaminhei a paciente para um cirurgião plástico para que ele a avalie e , concordando com meu pensamento , venha a realizar a cirurgia redutora . Pedi à paciente que retorne comigo após esta operação , para que eu a reexamine e continue seu tratamento .

 

Vamos salvar os meniscos (2) !

Recentemente já tinha falado sobre a importância dos meniscos dos joelhos , destacando as suas funções de absorção de impacto e de estabilização articular  . E tinha comentado também sobre a importância da sua preservação , na medida do possível , quando ocorre uma lesão meniscal .

Assim , recentemente , tive a oportunidade de realizar uma cirurgia de sutura meniscal ou meniscorrafia , quando costuramos o menisco lateral , preservando-o. Era uma lesão grande , chamada lesão em alça de balde .

O paciente teve um entorse banal do joelho em sua própria casa e me procurou após ser atendido num pronto-socorro , quando o ortopedista solicitou uma ressonância magnética. Este exame acusou a lesão meniscal e a cirurgia foi indicada . Utilizamos um dispositivo especial chamado FastFix . Abaixo mostro os vídeos da artroscopia que realizamos , o primeiro mostra a lesão e o segundo mostra a costura propriamente dita . Para uma experiência até mais agradável , sugiro ver o vídeo em velocidade aumentada 2x .

A animação abaixo mostra de uma forma bem didática o que fizemos :

 

Prótese reversa do ombro

Abaixo mostro algumas imagens de uma paciente que operei recentemente .

A paciente de 70 anos tinha dor há alguns anos que vinha piorando  e limitação para mexer o ombro devido a uma lesão dos tendões do manguito rotador e artrose .Procurou o ortopedista com os seguintes exames :

 

Ressonância Magnética : edema ósseo , lesão extensa dos tendões do manguito , artrose glenoumeral

Radiografia : ascensão da cabeça umeral , diminuição do espaço articular , osteófito acromial

Decidimos realizar uma prótese reversa , um recente avanço na cirurgia de ombro , permitindo uma boa mobilidade e um controle efetivo da dor . Após um mês de pós operatório , a paciente já tinha um resultado bastante satisfatório . Abaixo mostro a radiografia depois da cirurgia .

 

Abaixo também um vídeo ilustrativo sobre a prótese de ombro .

Vamos salvar os meniscos !

Há 2 semanas tive uma  grata oportunidade de participar de um congresso na bela cidade italiana de Bolonha que tratava de um assunto  bem particular : um congresso centrado nos meniscos dos joelhos. O nome deste evento é ” The Meniscus ” e já vem acontecendo a cada 3 anos .

menisco bolonha

Neste congresso , ortopedistas de várias partes do mundo  ( a maioria era da Europa e Ásia )  discutiram as mais recentes informações sobre vários aspectos sobre estas estruturas fundamentais para o saudável funcionamento do joelho . Destaco os principais tópicos abordados neste congresso :

  • anatomia revisitada , com estudos modernos , mostrando detalhes importantes e a correlação no tratameto  ;
  • biomecânica ;
  • mecanismos de lesão ;
  • tipos de lesão meniscal ( destaque para lesões apenas mais recentemente melhor compreendidas – “ramp lesion ” e ” root lesion ” ( lesão da raiz meniscal );
  •  como suturar um menisco ( o que chamamos de meniscorrafia )  , preservando-o  , com detalhamento de modernas técnicas e novos materiais que facilitam o tratamento ;
  • complicações após a retirada do menisco ( meniscectomia ) ;
  • indicações e técnicas para substituição do menisco ( implantes artificiais ou transplantes de menisco de cadáver )
  • tratamento de lesões associadas , como lesões ligamentares e cartilaginosas

crachá menisco

Foram três dias de intenso aprendizado e atualização que  poderei colocar em prática imediatamente . Sedimentou ainda mais um conceito difundido de preservação dos meniscos  , já que a literatura não deixa dúvidas da sua extrema importância para o perfeito funcionamento do joelho.

 

Fratura do ombro – tratamento com prótese

Esta semana atendi um paciente que eu operei há cerca de 5 anos.  A história tem sua peculiaridade : o paciente caiu de moto e bateu o ombro direito no solo , ocasionando  uma grave fratura da extremidade superior do braço . O ” detalhe ” é que o paciente estava se dirigindo ao hospital onde atendo para agendar comigo um procedimento artroscópico devido a uma lesão parcial no tendão deste mesmo ombro .  O que era para ser uma cirurgia eletiva transformou-se num cirurgia de urgência  . Abaixo mostro a radiografia inicial , com a fratura do úmero proximal :

Nas imagens acima observamos uma fratura cominutiva ( vários fragmentos ósseos ) , que tecnicamente classificamos como fratura em 4 partes . Claramente era uma grave fratura e um desafio para o ortopedista . Como se tratava de um paciente relativamente jovem (50 anos ) , tentamos durante a cirurgia a reconstrução articular da cabeça do úmero , o que não foi possível ; ao fim optamos pela colocação de uma prótese parcial do ombro , recolocando junto à prótese os fragmentos ósseos com os tendões do ombro . Após a reabilitação fisioterápica o paciente teve um bom resultado , com recuperação funcional satisfatória ( não completa ). O paciente relata que decidiu , depois de 6 meses de operado , fazer uma última longa viagem de motocicleta para se despedir deste hobbie.

As imagens abaixo mostram como está  a prótese atualmente .

 

 

Radiografia do ombro – análise

Ortopedista e radiografia convivem harmoniosamente desde a invenção desta . Ultimamente , após o advento da ressonância magnética e da tomografia computadorizada  , principalmente nos grandes centros , a radiografia tem perdido um pouco do seu importante espaço , sendo deixada de lado ou em segundo plano .

Não há dúvida que em casos selecionados , em que há uma suspeita de lesão de tecidos moles ( músculos , tendões , ligamentos )  ou lesões osteocartilaginosas , a utilização de métodos complementares de imagem ajudam muito o médico no diagnóstico e no planejamento terapêutico . Cabe ao médico saber usar estas ferramentas de forma parcimoniosa , otimizando o tempo do paciente e os recursos do sistema de saúde , sem prejuízo para o paciente.

Abaixo mostro uma radiografia digital  de uma paciente que me procurou com queixa de dor e limitação de movimento no ombro direito . Já havia passado com um outro colega e trazia uma ressonância magnética   que mostrava artrose do ombro direito e um corpo livre articular . Queria uma segunda opinião acerca de uma cirurgia para retirada deste corpo livre. Até como forma de esclarecimento para a paciente , solicitei uma radiografia dos dois ombros, que mostro abaixo . Com uma caneta digital e um programa no computador , consegui destacar alguns pontos importantes .

raiox digital dos ombros – FRENTE VERDADEIRO

Para quem  conhece anatomia e sabe interpretar o raio-X , inúmeras são as informações que um exame simples e bem realizado como este pode trazer . Abaixo faço algumas considerações :

  • o corpo livre articular ( parece um “amendoim ” )  , presente no ombro direito , de cerca de 2 cm , está no recesso axilar , dentro da articulação e seria muito difícil de retirá-lo através de uma cirurgia artroscópica ;
  • o espaço entre a cabeça do úmero e a glenóide ( espaço articular   ) visivelmente está diminuído do lado direito , em que observamos um “toque” , um atrito , entre um osso e outro . Isso caracteriza a artrose e traz implícita a idéia de desgaste da cartilagem ( ” capinha ” do osso, invisível no raiox ) . Uma análise mais minuciosa mostra um osteófito ( “biquinho” de osso na cabeça umeral na sua parte mais inferior ) ;
  • o espaço entre a cabeça do úmero e o ” teto do ombro ”  , formado pela clavícula e o acrômio , mantém-se preservado bilateralmente , o que sugere que os tendões que passam por este espaço estão preservados  .

Colocados estes pontos acerca deste exame , juntamente com uma conversa com o paciente e com um exame físico simples , pudemos esclarecer o diagnóstico de forma precisa e também traçar um plano de tratamento eficaz .

 

Síndrome do impacto do ombro

A síndrome do impacto do ombro acontece quando os tendões do ombro sofrem  um atrito no osso do acrômio , ao levantarmos o braço . Esta situação pode causar dor no ombro e dificuldade para realizar alguns movimentos e também pode causar dor noturna .  Se não for bem tratada pode levar a um desgaste progressivo do tendão e em alguns casos até a sua ruptura completa  .

Neste breve post , podemos ver uma radiografia de um paciente em que esse impacto é muito importante  . A radiografia mostra um “grande bico ” ou esporão ou osteófito , com nítida correlação com o atrito entre o tendão e o osso.

impacto