Um congresso excepcional , num lugar maravilhoso

Mês passado estive num congresso muito interessante , que qualifico como o melhor evento de todos de que já participei  na área de cirurgia do ombro .  Foi na França , numa cidade muito charmosa chamada Annecy , próxima da Suíça . A pequena cidade que fica ao redor de um grande lago de mesmo nome é o local onde o renomado Dr. Laurent Lafosse recebe cirurgiões de todos os cantos do mundo , realizando um congresso baseado em cirurgias ao vivo . As indicações , as técnicas cirúrgicas , os detalhes , as complicações e dificuldades de cada operação  são expostas ao vivo , permitindo aos participantes adquirir uma experiência muito enriquecedora .

Abaixo deixo algumas fotos do local . Gostei tanto do congresso e da região que torço para que daqui a dois anos possa voltar para a próxima edição deste fantástico encontro !

ANNECY

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Hotel do congresso

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Fratura-luxação do ombro

Neste feriado atendi uma paciente com uma história inusitada. Relatava que três dias antes de me procurar, passeando num dos parques da Disney, em Orlando, ao sair de uma das atrações, se desequilibrou e caiu no chão. Ao apoiar a mão, tentando diminuir o impacto da queda, sentiu o ombro sair do lugar. Recebeu os primeiros socorros no parque e foi encaminhada a um hospital da região . Os médicos então fizeram o diagnóstico da situação : fratura-luxação do ombro . Eles  tentaram, sob anestesia, por mais de uma vez, reduzir o ombro, ou seja , colocá-lo no lugar. Infelizmente este procedimento não teve o objetivo alcançado e , diante disso, lhe disseram que teria de ser submetida a uma cirurgia. A paciente e seus familiares, sentindo-se inseguros em realizar tal procedimento no exterior, solicitaram  que tivesse alta e decidiram retornar ao Brasil para finalizar o tratamento. Mesmo com muita dor e imobilizada com tipóia, voaram de volta e imediatamente me procuraram.

Curiosamente, a mãe da paciente, anos antes, já tivera situação semelhante e fora por mim atendida no ps. Felizmente, naquele caso, tive sucesso em resolver a luxação do ombro com uma manobra simples de redução     .Abaixo ilustro como normalmente reduzimos uma luxação do ombro .

Voltando para o caso atual ,  avaliei a paciente clínica e radiograficamente e constatei   uma fratura-luxação do ombro , exatamente como lá nos EUA . Internei a paciente e , no dia seguinte pela manhã ,  a operei   .Abaixo mostro as imagens de raio-x e tomografia computadorizada antes da cirurgia.

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Não foi um caso fácil, o fato da cabeça do úmero ter ficado deslocada por 3 dias dificultou a redução , mas ao final da cirurgia conseguimos ter uma posição adequada do ombro , com uma fixação da tuberosidade maior com um parafuso e alguns pontos transósseos de alta resistência ( estes não observados na radiografia pós operatória ) . Abaixo estão as radigrafias pós-operatórias .

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Hoje , dois dias após a cirurgia , a paciente teve alta sem dor . Deverá ficar com uma tipóia por cerca de 5 semanas , começando uma fisioterapia dentro de um mês . Voltarei oportunamente a este caso para relatar a sua evolução final.

Cirurgia do ligamento cruzado anterior : passo a passo

Neste post , copio o que escrevi em meu site sobre o ligamento cruzado anterior , descrevendo como realizamos um cirurgia para reconstrução ligamentar :

Descreverei agora como realizamos uma cirurgia artroscópica para reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior . Falarei da cirurgia atualmente mais realizada , que usa os tendões flexores como enxerto . Algumas variações dos passos seguintes serão discutidas na seção ” Cirurgia do LCA : Saiba mais ” .

O paciente , ao chegar à sala cirúrgica , será atendido pelo anestesista . A anestesia utilizada nesta cirurgia é a raquianestesia, muitas vezes acrescentada de uma sedação , para tranquilizar o paciente .

A seguir , posicionamos o paciente  deitado na mesa cirúrgica . Colocamos um garrote pneumático na raiz da coxa para que não haja sangramento durante a operação . Retiramos os pêlos do joelho e da perna e realizamos a assepsia do membro para iniciarmos a cirurgia propriamente dita.

O primeiro passo da reconstrução do LCA consiste na retirada dos tendões flexores , através de uma pequena incisão na parte interna da perna , logo abaixo do joelho .

Após a retirada do enxerto pelo ortopedista , seu auxiliar deve prepará-lo , deixando-o pronto para substituir o lca.

Enquanto isto , o cirurgião inicia a parte artroscópica da cirurgia , através de dois pequenos furos na frente do joelho. Coloca uma câmera dentro do joelho e pode então estudar as lesões previamente diagnosticadas . O lca é avaliado e  , confirmando-se sua ruptura , é ressecado com o auxílio de pinças especiais e também de um aparelho chamado shaver . A seguir , inspeciona o restante do joelho a procura de outras lesões , como lesões do menisco e de cartilagem . Obviamente deve corrigir estas lesões associadas quando presentes .

O próximo passo é a confecção dos túneis ósseos na tíbia e no fêmur . Os túneis são feitos com brocas especiais e é dentro destes ” buracos ” nos ossos que o novo ligamento ficará inserido .  É muito importante o correto posicionamento destes túneis para o sucesso da cirurgia.

Para terminar a cirurgia , o ortopedista coloca o enxerto dentro dos túneis e o fixa ao osso através de dispositivos especiais . Normalmente , na tíbia usamos parafusos especiais chamados parafusos de interferência . Eles podem ser metálicos ou absorvíveis. Já no fêmur existem diversos dispositivos , incluindo os mesmos parafusos da tíbia . Outros dispositivos incluem : endobutton , parafuso transverso , Rigid Fix .

Após a fixação do enxerto , o médico testa a articulação do joelho, observando se ela apresenta uma mobilidade adequada ( se a flexão e a extensão estão completas ) e principalmente se o joelho está estável ( finalidade principal desta cirugia ) . Os testes realizados antes da cirurgia ( Lachman e gaveta anterior ) devem ser negativos ao término da cirurgia.

Os cortes realizados são suturados com nylon e realizamos curativos oclusivos. O uso de drenos cirúrgicos não é usual , mas o cirurgião pode utilizá-lo , dependendo da sua preferência e experiência. Costumo também usar um imobilizador com velcros ao témino do procedimento , como o mostrado abaixo .

Dor no ombro devido a artrose na acromio-clavicular

O ombro pode doer devido a diversos problemas , como já mostrei em outro artigo . Hoje falarei de uma causa frequente de dor na ortopedia : artrite da junção da clavícula com o acrômio ( articulação acromio-clavicular ) . A figura abaixo ilustra a anatomia desta região.

Seta mostra a articulação acromio-clavicular

Este desgaste pode ocorrer por diversos motivos : desgaste natural , sobrecarga como exercícios exagerados na academia, traumas antigos , problemas reumatológicos , entre outros  .

Muitas vezes , além do quadro de dor , o paciente pode reclamar do aparecimento de uma saliência óssea nesta região ( o paciente fala  que ” o osso começou a crescer ” ).

A radiografia e a ressonância magnética ajudam no diagnóstico .

Ressonância magnética do ombro , mostrando edema da clavícula , com cistos e artrose acrômio-clavicular

O tratamento desta lesão inclui diversas modalidades  , como :

-repouso ;

-medicamentos : antiinflamatórios orais ,analgésicos ,  corticóides ( via oral ou por infiltração ) ;

– fisioterapia e acupuntura ;

– cirurgia : neste caso , normalmente realizamos a artroscopia e executamos a retirada de cerca de 0,5 cm da clavícula ( ressecção da clavícula distal ) .

O exame do paciente deve ser bem cuidadoso pois muitas vezes problemas nos tendões e na cartilagem do ombro também estão presentes e o ortopedista deve pormenorizar a origem da dor , para encaminhar melhor o tipo de tratamento .

Após a cirurgia, a radiografia mostra a clavícula sem a sua "pontinha"

Após a cirurgia, a radiografia mostra a clavícula sem a sua “pontinha”

Fratura dos ossos do antebraço – cirurgia

Recentemente atendi  um senhor de 72 anos , que caiu nas calçadas esburacadas de São Paulo, causando-lhe uma grave fratura dos ossos do antebraço esquerdo , além de escoriações na face .

A radiografia abaixo ilustra as fraturas dos ossos do rádio e da ulna. Interessante notar neste caso que o rádio já tinha uma deformidade prévia, decorrente de uma fratura do paciente quando jovem .

Neste caso, tratando -se de uma fratura com desvio em esqueleto adulto , o tratamento correto e imperativo é a cirurgia para alinhamento e fixação com placa e parafusos , como foi realizado e podemos observar abaixo:

Tratamento da ruptura do tendão de Aquiles

O  tendão calcâneo , conhecido por tendão de Aquiles, localiza-se na parte de trás do tornozelo e pode sofrer uma ruptura traumática , normalmente caracterizada por dor , dificuldade para caminhar e é comum o paciente relatar que teve a sensação  de ter sofrido uma ” pedrada ” .

Existem 2 opções de tratamento desta lesão : a forma conservadora ou não-cirúrgica e a cirurgia . De maneira geral , os que advogam a cirurgia defendem esta forma por oferecer um tendão cicatrizado de melhor qualidade e com menor chance de re-ruptura.  A chance de uma má cicatrização da pele e a possibilidade de uma infecção local são as principais complicações do tratamento cirúrgico .

Um estudo recente comparando as duas opções de tratamento mostrou que o tratamento não cirúrgico mostrou uma boa cicatrização e o retorno ‘as atividades normais quando uma reabilitação mais rápida foi instituída . Esta reabilitação baseava-se em descarga de peso precoce e mobilização do articulação do tornozelo também precocemente . Comparando com o tratamento cirúrgico , este trabalho relatou resultados semelhantes com aqueles não operados , com a vantagens de menos complicações relacionadas a cirurgia .

O trabalho pode ser acessado através deste link .

Uma entrevista com o autor pode ser lida aqui.

Fratura de úmero – tratamento cirúrgico

Há cerca de um mês atendi um paciente que caiu e bateu o braço ( foi “educadamente”  empurrado na escada do metrô! ) . O exame clínico e radiografia atestaram uma fratura do úmero ( braço direito ) . Discuti as possibiliades de tratamento ( gesso ou cirurgia ) com o paciente e conjuntamente decidimos pela operação . Nesta , realizamos a redução da fratura ( alinhamos os fragmentos ) e fixação com a utilização de uma placa e parafusos.  O paciente teve uma boa evolução , com rápido retorno aos seus afazeres , ficou  com uma tipóia por apenas uma semana.

Radiografia antes da cirurgia

Radiografia após a cirurgia , com placa e parafusos