Radiografia do ombro – análise

Ortopedista e radiografia convivem harmoniosamente desde a invenção desta . Ultimamente , após o advento da ressonância magnética e da tomografia computadorizada  , principalmente nos grandes centros , a radiografia tem perdido um pouco do seu importante espaço , sendo deixada de lado ou em segundo plano .

Não há dúvida que em casos selecionados , em que há uma suspeita de lesão de tecidos moles ( músculos , tendões , ligamentos )  ou lesões osteocartilaginosas , a utilização de métodos complementares de imagem ajudam muito o médico no diagnóstico e no planejamento terapêutico . Cabe ao médico saber usar estas ferramentas de forma parcimoniosa , otimizando o tempo do paciente e os recursos do sistema de saúde , sem prejuízo para o paciente.

Abaixo mostro uma radiografia digital  de uma paciente que me procurou com queixa de dor e limitação de movimento no ombro direito . Já havia passado com um outro colega e trazia uma ressonância magnética   que mostrava artrose do ombro direito e um corpo livre articular . Queria uma segunda opinião acerca de uma cirurgia para retirada deste corpo livre. Até como forma de esclarecimento para a paciente , solicitei uma radiografia dos dois ombros, que mostro abaixo . Com uma caneta digital e um programa no computador , consegui destacar alguns pontos importantes .

raiox digital dos ombros – FRENTE VERDADEIRO

Para quem  conhece anatomia e sabe interpretar o raio-X , inúmeras são as informações que um exame simples e bem realizado como este pode trazer . Abaixo faço algumas considerações :

  • o corpo livre articular ( parece um “amendoim ” )  , presente no ombro direito , de cerca de 2 cm , está no recesso axilar , dentro da articulação e seria muito difícil de retirá-lo através de uma cirurgia artroscópica ;
  • o espaço entre a cabeça do úmero e a glenóide ( espaço articular   ) visivelmente está diminuído do lado direito , em que observamos um “toque” , um atrito , entre um osso e outro . Isso caracteriza a artrose e traz implícita a idéia de desgaste da cartilagem ( ” capinha ” do osso, invisível no raiox ) . Uma análise mais minuciosa mostra um osteófito ( “biquinho” de osso na cabeça umeral na sua parte mais inferior ) ;
  • o espaço entre a cabeça do úmero e o ” teto do ombro ”  , formado pela clavícula e o acrômio , mantém-se preservado bilateralmente , o que sugere que os tendões que passam por este espaço estão preservados  .

Colocados estes pontos acerca deste exame , juntamente com uma conversa com o paciente e com um exame físico simples , pudemos esclarecer o diagnóstico de forma precisa e também traçar um plano de tratamento eficaz .

 

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Um congresso excepcional , num lugar maravilhoso

Mês passado estive num congresso muito interessante , que qualifico como o melhor evento de todos de que já participei  na área de cirurgia do ombro .  Foi na França , numa cidade muito charmosa chamada Annecy , próxima da Suíça . A pequena cidade que fica ao redor de um grande lago de mesmo nome é o local onde o renomado Dr. Laurent Lafosse recebe cirurgiões de todos os cantos do mundo , realizando um congresso baseado em cirurgias ao vivo . As indicações , as técnicas cirúrgicas , os detalhes , as complicações e dificuldades de cada operação  são expostas ao vivo , permitindo aos participantes adquirir uma experiência muito enriquecedora .

Abaixo deixo algumas fotos do local . Gostei tanto do congresso e da região que torço para que daqui a dois anos possa voltar para a próxima edição deste fantástico encontro !

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Hotel do congresso

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Fratura-luxação do ombro

Neste feriado atendi uma paciente com uma história inusitada. Relatava que três dias antes de me procurar, passeando num dos parques da Disney, em Orlando, ao sair de uma das atrações, se desequilibrou e caiu no chão. Ao apoiar a mão, tentando diminuir o impacto da queda, sentiu o ombro sair do lugar. Recebeu os primeiros socorros no parque e foi encaminhada a um hospital da região . Os médicos então fizeram o diagnóstico da situação : fratura-luxação do ombro . Eles  tentaram, sob anestesia, por mais de uma vez, reduzir o ombro, ou seja , colocá-lo no lugar. Infelizmente este procedimento não teve o objetivo alcançado e , diante disso, lhe disseram que teria de ser submetida a uma cirurgia. A paciente e seus familiares, sentindo-se inseguros em realizar tal procedimento no exterior, solicitaram  que tivesse alta e decidiram retornar ao Brasil para finalizar o tratamento. Mesmo com muita dor e imobilizada com tipóia, voaram de volta e imediatamente me procuraram.

Curiosamente, a mãe da paciente, anos antes, já tivera situação semelhante e fora por mim atendida no ps. Felizmente, naquele caso, tive sucesso em resolver a luxação do ombro com uma manobra simples de redução     .Abaixo ilustro como normalmente reduzimos uma luxação do ombro .

Voltando para o caso atual ,  avaliei a paciente clínica e radiograficamente e constatei   uma fratura-luxação do ombro , exatamente como lá nos EUA . Internei a paciente e , no dia seguinte pela manhã ,  a operei   .Abaixo mostro as imagens de raio-x e tomografia computadorizada antes da cirurgia.

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Não foi um caso fácil, o fato da cabeça do úmero ter ficado deslocada por 3 dias dificultou a redução , mas ao final da cirurgia conseguimos ter uma posição adequada do ombro , com uma fixação da tuberosidade maior com um parafuso e alguns pontos transósseos de alta resistência ( estes não observados na radiografia pós operatória ) . Abaixo estão as radigrafias pós-operatórias .

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Hoje , dois dias após a cirurgia , a paciente teve alta sem dor . Deverá ficar com uma tipóia por cerca de 5 semanas , começando uma fisioterapia dentro de um mês . Voltarei oportunamente a este caso para relatar a sua evolução final.

Infiltração no ombro – veja como é

A infiltração no ombro pode ser usada em diversas situações : : tendinite , bursite , calcificação , ruptura dos tendões (ruptura do manguito rotador) , capsulite adesiva ou ombro congelado , artrose ou artrite degenerativa. Ajuda a aliviar a dor e melhorar a mobilidade articular. Deve ser feita após análise do ortopedista e após serem discutidas as vantagens e desvantagens com o paciente . É um procedimento rápido e feito no consultório .

Artroplastia do ombro – osteonecrose da cabeça do úmero

Como já escrevi em outro post – artroplastia de ombro  – existem diferentes tipos de prótese de ombro disponíveis no mercado da Ortopedia . Cada prótese tem uma indicação e características próprias .

Recentemente atendi uma paciente de 50 anos com evolução dolorosa do ombro por cerca de 6 meses , sem trauma . Relatava uso de corticóide  para dor nas costas . Os exames de  radiografia e de ressonância mostraram uma lesão na cabeça do úmero , compatível com o diagnóstico de osteonecrose da cabeça do úmero.

Diante do quadro doloroso e de limitação do paciente, optamos por uma prótese parcial , que recobre apenas a cabeça do úmero .  É conhecida por prótese de superfície , por substituir apenas a superfície articular ,preservando a maior parte da articulação .

Abaixo mostro a radiografia pré-operatória , mostrando a lesão na cabeça umeral .

A radiografia pós-operatória se encontra abaixo , com a cabeça recoberta ( prótese Global CAP ) .

Abaixo mostro uma animação que ilustra como  o ortopedista realiza esta cirurgia :

Âncoras na Ortopedia

A ortopedia e a traumatologia evoluíram muito nos últimos 20 anos  , em parte devido ao surgimento e desenvolvimento de diferentes tipos de implantes . As próteses de ombro , de joelho e quadril  se modernizaram tanto no design quanto na sua composição , permitindo um resultado melhor e uma durabilidade maior . Os diversos tipos de placas e hastes usadas nas fraturas também tiveram uma evolução formidável. Mas , na minha opinião , um dispositivo relativamente recente merece um destaque especial e é  sobre ele que eu vou falar hoje : âncoras .

As âncoras permitem a fixação de tecidos moles ( ligamentos , tendões , cápsulas ) ao osso , permitindo a reparação de diversos tipos de lesões , sejam elas traumáticas ou degenerativas  . Basicamente , numa âncora , temos duas partes : a parte que ficará ancorada e fixa dentro do osso e que se parece normalmente com um parafuso e a outra parte que é um fio que servirá para prender o tecido solto ou um enxerto ao osso.  São muito utilizadas em cirurgias do ombro , mas também podem ser utilizadas em outros locais  como o cotovelo , o tornozelo , o  quadril , a mão e  o joelho . Para melhor entendimento de como utilizamos uma âncora , mostro o vídeo abaixo , que mostra como um tendão roto no ombro foi fixado ao osso por uma âncora:

Os fios presentes nas âncoras utilizados atualmente são extremamente resistentes e tem nomes comerciais variados : Fiberwire , Orthocord , Maxbraid , etc .  De tão resistentes , temos até dificuldade para cortá-los com as tesouras cirúrgicas e usamos nas artroscopias cortadores especiais bem afiados.

 Já as âncoras propriamente ditas podem ser metálicas ou não-metálicas . As primeiras desenvolvidas foram as metálicas e biomecanicamente falando são muito eficazes , garantindo uma fixação extremamente forte no osso. As desvantagens das âncoras metálicas são :

– quando usados próximas à articulação , como numa cirurgia de luxação do ombro , podem migrar ou ter parte dela exposta para dentro da articulação , causando grave dano à cartilagem articular ;

– em exames subsequentes porventura necessários , como uma ressonância magnética ,podem distorcer a imagem , dificultando um diagnóstico mais preciso ;

– em reoperações podem dificultar o novo procedimento .

As âncoras nao-metálicas são feitas em sua maioria de um derivado do ácido polilático , chamado  ácido poli-L-láctico (PLLA) .Parece um ” plástico ” . Estas são absorvíveis no médio prazo . Recentemente um novo polímero chamado PEEK  tem entrado na composição das âncoras , sendo um ” plástico inabsorvível “.

Uma última opção , ainda não disponível para o ortopedista aqui no  Brasil , é uma ” âncora ” composta somente de um fio de poliester extremamente resistente, como mostram a figura e o vídeo abaixo .