Radiografia do ombro – análise

Ortopedista e radiografia convivem harmoniosamente desde a invenção desta . Ultimamente , após o advento da ressonância magnética e da tomografia computadorizada  , principalmente nos grandes centros , a radiografia tem perdido um pouco do seu importante espaço , sendo deixada de lado ou em segundo plano .

Não há dúvida que em casos selecionados , em que há uma suspeita de lesão de tecidos moles ( músculos , tendões , ligamentos )  ou lesões osteocartilaginosas , a utilização de métodos complementares de imagem ajudam muito o médico no diagnóstico e no planejamento terapêutico . Cabe ao médico saber usar estas ferramentas de forma parcimoniosa , otimizando o tempo do paciente e os recursos do sistema de saúde , sem prejuízo para o paciente.

Abaixo mostro uma radiografia digital  de uma paciente que me procurou com queixa de dor e limitação de movimento no ombro direito . Já havia passado com um outro colega e trazia uma ressonância magnética   que mostrava artrose do ombro direito e um corpo livre articular . Queria uma segunda opinião acerca de uma cirurgia para retirada deste corpo livre. Até como forma de esclarecimento para a paciente , solicitei uma radiografia dos dois ombros, que mostro abaixo . Com uma caneta digital e um programa no computador , consegui destacar alguns pontos importantes .

raiox digital dos ombros – FRENTE VERDADEIRO

Para quem  conhece anatomia e sabe interpretar o raio-X , inúmeras são as informações que um exame simples e bem realizado como este pode trazer . Abaixo faço algumas considerações :

• o corpo livre articular ( parece um “amendoim ” )  , presente no ombro direito , de cerca de 2 cm , está no recesso axilar , dentro da articulação e seria muito difícil de retirá-lo através de uma cirurgia artroscópica ;
• o espaço entre a cabeça do úmero e a glenóide ( espaço articular   ) visivelmente está diminuído do lado direito , em que observamos um “toque” , um atrito , entre um osso e outro . Isso caracteriza a artrose e traz implícita a idéia de desgaste da cartilagem ( ” capinha ” do osso, invisível no raiox ) . Uma análise mais minuciosa mostra um osteófito ( “biquinho” de osso na cabeça umeral na sua parte mais inferior ) ;
• o espaço entre a cabeça do úmero e o ” teto do ombro ”  , formado pela clavícula e o acrômio , mantém-se preservado bilateralmente , o que sugere que os tendões que passam por este espaço estão preservados  .

Colocados estes pontos acerca deste exame , juntamente com uma conversa com o paciente e com um exame físico simples , pudemos esclarecer o diagnóstico de forma precisa e também traçar um plano de tratamento eficaz .

 

Tratamento da artrose do joelho sem cirurgia – infiltrações

A artrose ou osteoartrose do joelho é uma das doenças osteoarticulares mais comuns na população acima dos 50 anos . Caracteriza-se pelo desgaste da cartilagem que recobre um ou mais ossos desta articulação , a saber : fêmur , tíbia e patela .

Os sintomas mais comuns relatados pelos pacientes são : dor , dificuldade para caminhar , dificuldade para subir escadas , falseios , limitação para dobrar ou esticar completamente o joelho , inchaço , barulho , desvios ou deformidades , entre outros.

As limitações da artrose dependem de uma série de fatores : peso do paciente , tolerância pessoal à dor  , idade , atividade profissional ou física exercida , grau de desgaste , entre outros .

Assim , o tratamento da artrose do joelho deve ser muito individualizado. Pacientes idosos com um grau de artrose leve e pouca demanda funcional podem ser tratados apenas com medicamentos analgésicos comuns . Já pacientes jovens , também com artrose leve , mas com demanda funcional elevada ( muito esporte , por exemplo ) , podem necessitar de diversos tipos de tratamento , como medicações mais fortes , infiltrações e até cirurgias .

Neste artigo vou somente expor minha experiência com infiltrações no joelho para o tratamento da artrose . Normalmente pontuo que este tratamento é paliativo e pode requerer repetições periódicas . Explico ao paciente que um tratamento complementar poderá ser necessário num outro momento . Normalmente está indicado nos pacientes jovens em que uma cirurgia de prótese ainda deve ser postergada ou naqueles mais idosos em que uma cirurgia apresenta contra indicações clínicas ou naqueles casos em que o paciente rejeita o tratamento cirúrgico .

Venho utilizando há um bom tempo , com boas respostas , dois tipos de medicamentos para infiltração nos joelhos :

1 – corticóides diluídos em anestésicos . Cito alguns nomes : triancil , depomedrol , diprospam , beta30 ;

2- lubrificantes , num processo que denominamos  viscossuplementação  . Cito alguns nomes : Synvisc , Euflexa , Synovium , Polireumin .

Tenho usado com frequência os dois tipos , numa associação em que as características analgésicas e antiinflamatórias dos corticóides são somadas ou potencializadas às características de lubrificação do segundo grupo de medicamentos . Assim , costumo aplicar uma infiltração de corticóide num primeiro momento e depois três aplicações , semanalmente espaçadas ,  de lubrificante .

A melhora destas infiltrações pode ocorrer por um período de meses ou anos , dependendo dos fatores já listados acima. Pode também ocorrer uma resposta pobre ou nula dependendo do caso , ou seja , pode não melhorar nada . Mas isto é incomum e deve ser colocado ao paciente antes deste tratamento . Nesta situação , provavelmente uma cirurgia deverá ser indicada .

Finalizando , o tratamento da artrose do joelho deve ser discutido com o paciente e deve ser individualizado para uma melhor resposta . E dentro do tratamento clínico , a infiltração pode ser uma valiosa arma terapêutica .

Osteoartrose do ombro – prótese total

A osteoartrose do ombro é bem menos frequente que a osteoartrose de outras grandes articulações, como o quadril e o joelho . Isso se explica principalmente pelo fato do ombro não ser uma articulação de carga , de apoio . Desta forma , os casos de artrose de causa secundária ( sequela de trauma, sequela de osteonecrose , decorrente de alterações reumatológicas e infecciosas ou outras causas ) são mais frequentes nesta articulação .

Abaixo mostro um caso de osteoartrose de ombro numa paciente jovem , que fizera uso crônico de corticóide na infância e que desenvolveu um desgaste grande na cabeça do úmero e da glenóide . A paciente vinha sentindo bastante dor e restrição dos movimentos do braço , levando-nos a indicar uma prótese total do ombro. A radiografia e a ressonância magnética estão abaixo :

raio-x do ombro com osteoartrose da cabeça umeral e da glenóide ,com diminuição do espaço articular , cistos subcondrais na cabeça e glenóide e presença de osteófitos

ressonância , mostrando alterações ósseas e cartilaginosas

raio-x pós operatório , mostrando a prótese e seus componentes

Neste caso tive que fazer uma prótese total , já que tanto o úmero quanto a glenóide estavam lesionados . Diferentemente do caso publicado anteriormente em outro post (segue link) , em que usei uma prótese parcial , já que a glenóide estava em boas condições , não sendo necessária sua substituição.

Osteoporose x Osteoartrose

Comumente atendo pacientes que utilizam os termos osteoporose e osteoartrose de forma equivocada . Cabe a nós , médicos ,  o esclarecimento desta questão :

joelho com artrose

– a osteoartrose refere-se ao desgaste da cartilagem articular  , substância que recobre os ossos nas articulações do corpo , permitindo uma movimentação suave e sem dor . Existem termos que denotam o mesmo problema : artrite degenerativa , artrose , ” bico de papagaio “(termo leigo para artrose da coluna vertebral ) . As causas são variadas : degeneração pela idade , trauma pregresso , sobrepeso , distúrbio reumatológico , infecção , entre outros . O tratamento deve ser individualizado , existem tratamentos clínicos  com medicamentos, com fisioterapia , com infiltrações e em alguns casos a  cirurgia deve ser empregada.

– a osteoporose refere-se a uma perda da densidade mineral óssea , tornando o osso mais poroso e mais sujeito a fraturas . Com o passar dos anos , o metabolismo ósseo vai se alterando e o  corpo vai retirando mais cálcio dos ossos , deixando-o mais poroso . Esse mecanismo é mais evidente na mulher após a menopausa , pelas alterações hormonais . Mas também está presente nos homens. Existem meios de realizarmos a detecção e tratamento desta doença , minimizando os riscos de fraturas osteoporóticas . A densitometria óssea é um exame simples e que permite o diagnóstico preciso da osteoporose.  Entre os tratamentos , destacamos : exercícios físicos, dieta rica em cálcio , suplementação de  cálcio e vitamina D , exposição ao sol nos horários adequados , reposição hormonal .

Veja um outro artigo meu sobre osteoporose.