Luxação do ombro – exame físico

Hoje atendi um paciente com histórico de luxação do ombro.
Foi operado (artroscopia) por um outro ortopedista há 7 anos, com bom resultado inicial mas relatou que ultimamente tem tido dor em alguns movimentos e sensação de instabilidade (subluxação).
Inicialmente fiz alguns testes físicos para entender como está funcionando a  sua articulação. O vídeo é interessante e vale a pena ver.
Solicitei também alguns exames de imagem para completar o estudo e determinar o tratamento final.
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Vamos salvar os meniscos (2) !

Recentemente já tinha falado sobre a importância dos meniscos dos joelhos , destacando as suas funções de absorção de impacto e de estabilização articular  . E tinha comentado também sobre a importância da sua preservação , na medida do possível , quando ocorre uma lesão meniscal .

Assim , recentemente , tive a oportunidade de realizar uma cirurgia de sutura meniscal ou meniscorrafia , quando costuramos o menisco lateral , preservando-o. Era uma lesão grande , chamada lesão em alça de balde .

O paciente teve um entorse banal do joelho em sua própria casa e me procurou após ser atendido num pronto-socorro , quando o ortopedista solicitou uma ressonância magnética. Este exame acusou a lesão meniscal e a cirurgia foi indicada . Utilizamos um dispositivo especial chamado FastFix . Abaixo mostro os vídeos da artroscopia que realizamos , o primeiro mostra a lesão e o segundo mostra a costura propriamente dita . Para uma experiência até mais agradável , sugiro ver o vídeo em velocidade aumentada 2x .

A animação abaixo mostra de uma forma bem didática o que fizemos :

 

Microfraturas – o que são e para que servem ?

A microfratura é uma técnica cirúrgica utilizada no tratamento das lesões de cartilagem . Pode ser utilizada em qualquer articulação , mas é  mais comum para doenças do joelho , tornozelo e ombro . Quando um paciente tem uma pequena área da cartilagem danificada  ( artrose não generalizada  ), a microfratura pode ser realizada na tentativa de estimular o crescimento de nova cartilagem .

Como ela funciona ?

A técnica da microfratura cria pequenos buracos no osso. A camada superficial do osso, chamado de osso subcondral, é dura  e pobre em fluxo de sangue. Ao realizarmos pequenos furos nesta camada dura, um microfratura permite que o osso mais profundo, ricamente vascularizado , possa acessar a camada superficial e criar um estímulo para que células cheguem à superfície e criem uma cartilagem nova .

Quem é um bom candidato para microfratura?

• Pacientes com pequenas áreas de lesão na cartilagem
• Os pacientes que estão ativos e não podem participar de seus esportes ou atividades por causa de sintomas
• Pacientes com dor ou inchaço causados pela área danificada da cartilagem

Quem não é um bom candidato para microfratura?

• Doentes com artrite da articulação generalizada
• Pacientes que estão inativos
• Pacientes que não querem participar de uma  reabilitação após microfratura

A microfratura funciona bem?

Sim, mas há mais do que isso ! A microfratura pode ser um excelente procedimento, proporcionando alívio substancial da dor quando feito no paciente certo.

Uma das preocupações com microfratura é que ela não estimula o crescimento da cartilagem articular normal. Existem muitos tipos de cartilagem  e um destes tipos , a cartilagem hialina ,  é normalmente encontrada na superfície da articulação. A microfratura estimula o crescimento de um tipo de cartilagem encontrada no tecido cicatricial  , que é a fibrocartilagem. Ao contrário da cartilagem hialina, a fibrocartilagem não tem a mesma força e resistência da cartilagem normalmente encontrada em uma articulação. Por conseguinte, existe uma possibilidade de que a cartilagem estimulada por um procedimento de microfratura não resista ao longo do tempo.

Como é um procedimento de microfratura é realizado?

A microfratura é realizada como parte de uma artroscopia.

Em primeiro lugar, a área da microfratura é preparada , removendo  qualquer cartilagem solta ou danificada. Idealmente, a área da microfratura deve ser  inferior a cerca de 2 centímetros de diâmetro e ter cartilagem saudável ao seu redor . Em seguida, o ortopedista faz pequenos orifícios  no osso , com instrumentos pontiagudos . O número de orifícios para microfratura criados depende do tamanho da lesão. A maioria dos doentes com uma área de 1 a 2 centímetros de danos requer 5-10 pequenos orifícios no osso.

Abaixo mostro um vídeo que ilustra como é feito este procedimento , neste caso , uma artroscopia do joelho:

O sucesso deste procedimento depende também de reabilitação após a cirurgia . A reabilitação deve proteger a área tratada pelo microfratura, bem como a manter a força e o movimento da articulação do joelho.

Existem alternativas para Microfratura?

Sim. Pacientes que são bons candidatos para microfratura também poderia ser bons candidatos para outros tratamentos para defeitos da cartilagem do joelho. Estas alternativas incluem a transferência de cartilagem ( mosaicoplastia ) e  implante de cartilagem .

Osteoartrose ou artrose do joelho

INTRODUÇÃO
A osteoartrose é uma doença que se caracteriza pelo desgaste da cartilagem articular . Também é conhecida pelo nome de osteoartrite ou simplesmente artrose  .Quando  acomete o joelho , é denominadada  gonartrose . Tem um caráter inflamatório e  degenerativo.
Geralmente tem uma evolução lenta , progredindo com a idade . Estudos epidemiológicos mostraram que cerca de 5% dos indivíduos com menos de 30 anos são portadores de artrose do joelho e que quase 100% dos pacientes com mais de 85 anos possuem artrose .

BIOLOGIA
A cartilagem articular é uma cartilagem do tipo hialina e é constituída por proteínas, colágeno , células(condrócitos) e água . É  um tecido vivo, que sofre alterações dinâmicas . Quando o processo de regeneração realizado pelos condrócitos fica mais lento que  o processo natural de destruição da matriz condral , a cartilagem fica mais fina e desorganizada e um processo inflamatório se instala ,o que também ajuda a aumentar o desgaste articular .

FATORES DE RISCO
A artrose do  joelho , por ser uma articulção que recebe carga , está diretamente relacionada com o sobrepeso e a obesidade . Justamente por isso , como veremos adiante , um dos pilares do tratamento é a redução do peso .
A forma do joelho também pode contribuir para a artrose . Assim , joelhos bastante arqueados ( geno varo ou varismo do joelho ) normalmente desgastam muito a parte interna ou medial do joelho. E , joelhos “em x” (geno valgo ou valgismo do joelho ) desgastam mais a parte externa ou lateral do joelho.
Fatores traumáticos , como fraturas , entorses e o excesso de atividades também são fatores importantes no aparecimento da artrose. Pessoas que tiveram um ligamento cruzado rompido e que não operaram normalmente desenvolvem uma artrose precoce em relação ao lado não lesado .
Doenças sistêmicas como artrite reumatóide, condrocalcinose, sinovite vilonodular , gota e doenças infecciosas como a pioartrite , também são causas de artrose do joelho .
O fator genético ou hereditário tem um peso importante na gênese da osteoartrose.

QUADRO CLÍNICO
A dor é a principal queixa do paciente com artrose . E sua intensidade dependerá do grau de artrose . Inicialmente poderá ser apenas um desconforto após uma caminhada mais longa , após subir alguns lances de escada . E vai progredindo para uma dor de forte intensidade , mesmo no repouso e na cama .
A rigidez , com dificuldade para dobrar o joelho e também esticá-lo , também está presente . É comum a rigidez matinal , que melhora no decorrer  do dia.
Alguns paciente se queixam de uma tumoração na parte posterior do joelho , como se tivesse aparecido uma “bola” . Normalmente é um cisto , que denominamos de cisto de Baker .
O joelho pode inchar , o que chamamos de derrame articular.
A crepitação , com estalido até audíveis , é comum ao subir e descer escadas .
O formato  do joelho pode se alterar , tornando-se mais volumosos e ocorrendo deformidades progressivas .

DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é facilmente realizado e baseado na história , no exame físico e em radiografias simples ( Raio-x ) . Em alguns casos selecionados podemos solicitar tomografia computadorizada ou ressonância magnética . Alguns exames laboratoriais podem mostrar doenças reumatológicas ou infecciosas.

TRATAMENTO
O tratamento deve ser individualizado , considerando as características de cada paciente . Assim , a idade , as atividades que ela pratica , seu peso , a presença de deformidades  , a intensidade da dor , a presença de doenças sistêmicas , todos estes fatores devem ser considerados. Portanto , seu médico é quem melhor pode avaliar qual o melhor tratamento .
Os tratamentos disponíveis são variados , devemos individualizar dependendo das características de cada paciente :
1) Comportamental :
– peso : o controle de peso é de fundamental importância na artrose do joelho . Alguns quilos a menos podem significar uma artrose sem dor, sem remédio , sem cirurgia e controlada . E alguns quilos a mais podem levar a tratamentos cirúrgicos complexos com resultados infelizes ;
– mudança de atividade : o excesso de atividades físicas pode desgastar a cartilagem excessivamente e ‘as vezes é necessária uma redução na carga de exercícios ( saber poupar ! ) . Algumas atividades podem ser substituídas por outras que causam menor impacto . Por outro lado , o sedentarismo também é prejudicial e exercícios leves com orientação ( priorizar a flexibilidade e os alongamentos ) são fundamentais no tratamento da artrose .
2) Medicamentoso:
– existem diversas categorias de remédios que podemos utilizar .Assim , os analgésicos e antiinflamatórios são os mais utilizados , ajudando basicamente a controlar a cor , sem efeito sobre a evolução da doença .Os medicamentos chamados condroprotetores atuam diretamente na cartilagem  , podendo diminuir a progressão da artrose , além de também contribuir com algum efeito antiinflamatório.Dentre os condroprotetores ,os mais utilizados são o sulfato de glicosamina e condroitina ( normalmente associados ) e a diacereína .
– infiltração :algumas medicações podem ser infiltradas no joelho , como corticosteróides diluídos em anestésicos locais.Quando a artrose ainda não é avançada , promovem uma significativa melhora da dor .Um procedimento chamado de viscossuplementação consiste na infiltração de “lubrificantes” especiais , como o ácido hialurônico , diminuindo o atrito articular e aliviando o quadro álgico.Costumamos realizar este procedimento em aplicações semanais , totalizando 3 infiltrações.
3) Terapias  :
– a fisioterapia , através de meios físicos analgésicos ( ondas curtas , TENS , ultrasom , gelo , calor ) e através de meios cinesioterápicos ( alongamentos, fortalecimento muscular , manipulações ) é bastante empregada e tem um efeito bastante positivo no controle da dor ;
– a acupuntura também pode ser utilizada , alguns pacientes relatam um  efeito analgésico interessante com mínimos efeitos colaterais ;
– hidroterapia .
4) Tratamento cirúrgico :
dependerá de uma análise detalhada do paciente e criteriosa do médico , do grau de artrose , de patologias associadas , da idade do paciente , de cirurgias prévias realizadas . Algumas possibilidades são :
– artroscopia : podemos realizar uma limpeza (toillete) cirúrgica de fragmentos articulares ( corpos livres ) , meniscectomias parciais , sinovectomia , que podem contribuir para um alívio temporário da dor .  Normalmente indicada apenas naqueles casos de artrose incipiente .
– osteotomias : são cirurgias que promovem cortes ósseos para corrigir deformidades da tíbia ou do fêmur . Assim , pacientes com o joelho muito arqueado ( varo ) , podem ser submetidos a uma osteotomia valgizante da tíbia . E pacientes com o joelho em “x” podem ser submetidos a uma osteotomia varizante do fêmur . Nestas cirurgias utilizamos placas e parafusos que fixam o osso na posição desejada . Normalmente o paciente fica um período sem apoiar o pé .
–  artroplastias ( próteses ) :  as próteses parciais ou totais são utilizadas para substituir a articulação .  A mais utilizada é a prótese total , que consiste na substituição do fêmur , da tíbia ,da patela e na colocação de um plástico especial  ( polietileno ) entre estes componentes.  A indicação da cirurgia da prótese deve ser analisada com muito cuidado pelo médico , levando em conta a intensidade da dor , o grau de artrose e deformidade , o peso do paciente , a presença de doenças associadas. Quando bem indicada , bem executada , a prótese do joelho apresenta resultados gratificantes , com a melhora da dor , melhora da mobilidade e correção de deformidades. Esta cirurgia deve ser realizada num hospital de médio ou grande porte , o paciente fica internado de 3 a 5 dias e normalmente já sai andando com o auxílio de andadores . Uma fisioterapia bem executada no pós-operatório também é fundamental para o sucesso deste procedimento.

Veja uma uma animação que mostra como é uma cirurgia de prótese.

Lesão do Ligamento Cruzado Anterior do Joelho

O ligamento cruzado anterior ( LCA ) é uma estrutura muito importante que dá estabilidade ao joelho. É um ligamento bastante forte , de cerca de 1,0 cm de espessura e 3,5 cm de comprimento, que prende o fêmur à tíbia , impedindo a tíbia de se anteriorizar. Juntamente com o ligamento cruzado posterior (LCP) e os ligamentos colaterais medial e lateral, são os principais estabilizadores do joelho. O ligamento cruzado anterior é formado por fibras de tecido conjuntivo e anatomicamente se divide em duas bandas : anteromedial e posterolateral. Quando lesado , o joelho poderá ficar instável , a pessoa poderá apresentar falseios , entorses , atrapalhando a prática de algumas atividades físicas .

A lesão do ligamento cruzado anterior  ocorre principalmente durante a prática de esportes ( futebol , basquete , volêi ) , no momento em que o joelho sofre um entorse. Normalmente ,   a pessoa para de jogar , sente bastante de dor e o joelho fica bastante inchado.

O diagnóstico dessa lesão é feito através  da  história que o paciente relata ao médico , através do exame que o médico realiza no paciente em que se nota a frouxidão do joelho e através de exames complementares como a ressonância magnética.É importante suspeitar de lesões  que frequentemente acompanham a lesão do lca  , como lesões de meniscos e lesões de cartilagem.

O exame físico consiste de testes especiais, como o teste de Lachman, o teste da gaveta anterior , teste do pivot shift e que simulam uma anteriorização e rotação da tíbia .

A maioria das pessoas , principalmente aquelas que fazem esporte competitivo e assim desejam continuar , devem ser operadas para reconstruir o ligamento lesado. A não reconstrução , a longo prazo, poderá machucar a cartilagem , os meniscos , o joelho como um todo. Costumo comparar um joelho sem o LCA a um carro desalinhado e desbalanceado. O carro anda , mas com o tempo os pneus ficam carecas.  Da mesma forma, a pessoa também anda , mas a cartilagem e os meniscos se desgastam !

Atualmente, a forma de se reconstruir o LCA lesado mais utilizada é através da artroscopia. Substituimos o LCA por um ou mais tendões presentes no joelho , que podem ser fixados através de parafusos ou outros dispositivos. Existem inúmeros  dispositivos para fixar os tendões ,entre os quais  podemos citar : RigidFix , Transfix ,Endobutton , Crosspin , Parafusos de Interferências , Intrafix .Os tendões mais usados são os tendões flexores ( semitendíneo e grácil) , que ficam na parte posterior da coxa . O  tendão patelar , que fica na região anterior do joelho,  também pode ser utilizado.

A cirurgia é realizada em um hospital e o paciente normalmente é submetido a raquianestesia . O procedimento dura cerca de 1 a 2 horas . Costumo deixar meus pacientes internados por 24 horas no hospital . Após a cirurgia , o paciente deve usar um imobilizador por cerca de 15 dias e também um par de muletas.

As recomendações pós-operatórias devem ser seguidas rigorosamente para um bom resultado final . A fisioterapia tem um papel muito importante e deve ser iniciada precocemente .  O retorno ao esporte varia de caso para caso ; em média ,se dá no sexto  mês após a cirurgia .

Lesão do menisco – artroscopia do joelho

Os meniscos são estruturas extremamente importantes presentes nos joelhos , com função primordial de distrubuição de carga na superfície articular , funcionando como amortecedores . São em número de dois , o interno ou medial e o externo ou lateral. Os meniscos podem sofrer rupturas , que podem ser pouco ou muito sintomáticas . Estas rupturas decorrem de diversas formas :  entorses durante a prática esportiva ,   degeneração natural que ocorre com o passar dos anos , sobrecarga devido a um peso excessivo , instabilidade do joelho associada a lesões ligamentares, entre outros fatores .

Os sintomas são variados e podem incluir : derrame articular (inchaço) , dor , travamentos , sensação de falseio , dificuldade para agachar , estalidos .

Através de uma história detalhada , um exame físico apurado e de um exame como a  ressonância magnética , o médico ortopedista pode estabelecer o diagnóstico de uma lesão meniscal . Existem variados tipos de lesão mensical , como exemplificado abaixo :

A decisão de qual tratamento realizar caberá ao médico e ao paciente , levando em conta diversos aspectos : idade , atividade física realizada , existência de lesões associadas, intensidade dos sintomas , tipo de lesão ,etc .

As opções de tratamento podem ser : nada a fazer naqueles casos em que os sintomas são mínimos ( ou seja , nem toda lesão meniscal deve ser operada  ! )  , mudança comportamental ( alteração de atividade física e perda de peso ) , fisioterapia, infiltrações e cirurgia . A cirurgia é frequentemente necessária para aquelas lesões em pacientes sintomáticos e que desejam praticar alguma atividade esportiva.  A forma mais comum hoje de realizar uma cirurgia para menisco é a artroscopia , como demonstra o vídeo abaixo , em que a parte lesionada do menisco foi retirada ( meniscectomia parcial ) .

Quando tratamos de uma lesão meniscal , temos que ter em mente dois  princípios básicos :  :1 ) tentar manter o menisco , se possível suturá-lo ; 2) se não for possível costurá-lo ( e isso é muito comum , infelizmente) , devemos retirar a menor parte possível.

Leia mais um pouco neste link : http://ortopediasp.com.br/joelho/58.html