Lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) em crianças – podemos operar ?

Uma  criança pode se submeter  a cirurgia do LCA?
A cirurgia de reconstrução do lca é o tratamento padrão para os jovens e pessoas ativas que tem uma ruptura traumática do LCA . Mas o que acontece quando essa pessoa é uma criança? A cirurgia de LCA deve ser adiada até a criança ficar  mais velha ou a reconstrução do LCA deve ser realizada antes da maturidade esquelética?

Tradicionalmente, quando uma criança machucava o ligamento cruzado anterior (LCA), um importarte estabilizador do joelho, os cirurgiões eram relutantes em operar e reconstruir o ligamento imediatamente por medo de danificar a placa de crescimento. A preocupação era que, antes de a criança ter alcançado a maturidade esquelética (cerca de 12-13 anos nas meninas ou 14-15 anos nos meninos), este tipo de cirurgia apresentaria um risco de lesão da placa de crescimento. E uma lesão na placa de crescimento poderia levar a uma deformidade angular ou a uma discrepância de comprimento nos membros inferiores . No entanto, pesquisas recentes mostram que o risco de problemas na placa de crescimento é muito menor que o risco de deixar um joelho instável sem ligamento cruzado .

As placas de crescimento são a parte responsável dos ossos das crianças  pelo crescimento em comprimento. Estas placas estão localizadas nas extremidades dos ossos longos e , particularmente nos membros inferiores , boa parte do crescimento se deve ‘as placas do fêmur distal e tíbia proximal , conforme figura abaixo.

Quando realizamos a cirurgia para reconstrução de lca , confeccionamos túneis ósseos na tíbia e no fêmur para colocarmos  um enxerto que substituirá o lca. Na criança, estes túneis , por cruzarem a placas de crescimento  , poderiam , em tese , danificá-las e poderiam então levar a problemas de crescimento.

Dois fatores tem levado os ortopedista a recomendar  a cirurgia de LCA mais cedo, mesmo em crianças.

Primeiro : pesquisas mostram que um joelho sem lca está sujeito a novos entorses e consequentemente  sujeito a grande chance de lesão dos meniscos e da cartilagem . E estas lesões num paciente jovem são muito problemáticas e tem uma evolução ruim , levando a um desgaste precoce do joelho . O risco de termos um joelho com muitas lesões é maior do que o termos um problema na placa de crescimento quando operamos estes pacientes .

Em segundo lugar, há modificações da cirurgia de lca  tradicional que permitem que a placa de crescimento seja  minimamente afetada em crianças. Além disso, seu médico pode recomendar um determinado tipo de enxerto para ajudar a minimizar a chance de lesão da placa de crescimento quando o tratamento cirúrgico é indicado . Portanto, os cirurgiões  estão recomendando mais a cirurgia de LCA mais cedo, mesmo em crianças.

Opções de enxerto para reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

A reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) pode ser feita com diferentes tipos de enxerto. Estes incluem tendão patelar, tendões flexores do joelho ( semitendíneo e grácil )  e tendão de cadáverr (aloenxerto). Cada uma destas opções tem vantagens e desvantagens.

Quando o LCA se rompe , não é possível costurá-lo. Assim , na cirurgia , temos que remover o que restou dele e substituí-lo por um outro tecido , chamado de enxerto. Para inserirmos o enxerto na posição do LCA original, túneis são feitos no osso da canela (tíbia) e no osso da coxa (fêmur) e o enxerto é passado através destes túneis para reconstruir o ligamento. As opções de enxerto são :

1)Tendão patelar

O tendão patelar é a estrutura na parte frontal do joelho que liga a patela (rótula) ‘a (tíbia). Quando usamos um enxerto de tendão patelar , sua parte central ( 1 / 3 do tendão )  é removida (cerca de 9 ou 10 mm) juntamente com um bloco de osso da patela e da tíbia.

• Vantagens: já foi o enxerto preferido quando a cirurgia do lca se popularizou na década de 90 , principalmente por se tratar de um enxerto forte , com bastante resistência .
• Desvantagens: apesar de ser extremamente incomum , existe o risco de fratura de patela ou ruptura do tendão patelar após esta cirurgia. Além disso, o problema mais comum após esta cirurgia é a dor na parte da frente do joelho (“dor anterior do joelho”).Os pacientes podem também ter dor quando ajoelham.

2)Tendões flexores ( isquiotibiais )
Os músculos isquiotibiais são o grupo de músculos na parte posterior de sua coxa. Quando os tendões isquiotibiais são usados ​​, dois dos tendões destes são removidos ( o semitendíneo e o grácil )  e “dobrados ” em conjunto para criar um novo LCA. Hoje são os preferidos dos cirurgiões de joelho.

• Vantagens:  A incisão para retirar estes tendões é menor que a incisão para a retirada do tendão patelar.A dor no pós-operatório imediato costuma ser menor e a possibilidade de dor anterior no joelho também é menor .
• Desvantagens: quando começamos a usar os tendões flexores , achávamos que poderiam ser menos resistentes que o enxerto do tendão patelar ou o próprio lca original , mas testes mecânicos comprovaram sua resistência quando usado num feixe quádruplo . A fixação do enxerto na tíbia e no fêmur também evolui e hoje é difícil de citar uma desvantagem do seu uso .

3) Aloenxerto (enxerto de cadáver)

O aloenxerto é mais comumente usado em pacientes com menor demanda, ou pacientes que estão passando por uma cirurgia de revisão de  de LCA (quando uma reconstrução do LCA falha).Estudos biomecânicos mostram que o aloenxerto não é tão forte como o tecido do próprio paciente (autólogo). Para muitos pacientes, no entanto, a força da reconstrução do LCA usando um aloenxerto é suficiente para suas demandas.

• Vantagens: Realizando a cirurgia usando um aloenxerto permite a diminuição do tempo operatório, sem necessidade de remover o tecido do próprio paciente e temos também incisões menores e menos dor pós-operatória. Além disso, se o enxerto falhar, uma cirurgia de revisão poderá ser realizada com os enxertos tradicionais .
• Desvantagens: Historicamente, esses enxertos eram de má qualidade e impunham um risco significativo de transmissão de doenças. Mais recentemente, as técnicas de preparo do enxerto têm melhorado e esses problemas diminuiram bastante. No entanto, o processo de preparação do enxerto (liofilização), mata as células vivas  e diminui a força do tecido. No Brasil , sua disponibilidade é muito restrita e o fator preço também dificulta sua utilização.

Lesão do Ligamento Cruzado Anterior do Joelho

O ligamento cruzado anterior ( LCA ) é uma estrutura muito importante que dá estabilidade ao joelho. É um ligamento bastante forte , de cerca de 1,0 cm de espessura e 3,5 cm de comprimento, que prende o fêmur à tíbia , impedindo a tíbia de se anteriorizar. Juntamente com o ligamento cruzado posterior (LCP) e os ligamentos colaterais medial e lateral, são os principais estabilizadores do joelho. O ligamento cruzado anterior é formado por fibras de tecido conjuntivo e anatomicamente se divide em duas bandas : anteromedial e posterolateral. Quando lesado , o joelho poderá ficar instável , a pessoa poderá apresentar falseios , entorses , atrapalhando a prática de algumas atividades físicas .

A lesão do ligamento cruzado anterior  ocorre principalmente durante a prática de esportes ( futebol , basquete , volêi ) , no momento em que o joelho sofre um entorse. Normalmente ,   a pessoa para de jogar , sente bastante de dor e o joelho fica bastante inchado.

O diagnóstico dessa lesão é feito através  da  história que o paciente relata ao médico , através do exame que o médico realiza no paciente em que se nota a frouxidão do joelho e através de exames complementares como a ressonância magnética.É importante suspeitar de lesões  que frequentemente acompanham a lesão do lca  , como lesões de meniscos e lesões de cartilagem.

O exame físico consiste de testes especiais, como o teste de Lachman, o teste da gaveta anterior , teste do pivot shift e que simulam uma anteriorização e rotação da tíbia .

A maioria das pessoas , principalmente aquelas que fazem esporte competitivo e assim desejam continuar , devem ser operadas para reconstruir o ligamento lesado. A não reconstrução , a longo prazo, poderá machucar a cartilagem , os meniscos , o joelho como um todo. Costumo comparar um joelho sem o LCA a um carro desalinhado e desbalanceado. O carro anda , mas com o tempo os pneus ficam carecas.  Da mesma forma, a pessoa também anda , mas a cartilagem e os meniscos se desgastam !

Atualmente, a forma de se reconstruir o LCA lesado mais utilizada é através da artroscopia. Substituimos o LCA por um ou mais tendões presentes no joelho , que podem ser fixados através de parafusos ou outros dispositivos. Existem inúmeros  dispositivos para fixar os tendões ,entre os quais  podemos citar : RigidFix , Transfix ,Endobutton , Crosspin , Parafusos de Interferências , Intrafix .Os tendões mais usados são os tendões flexores ( semitendíneo e grácil) , que ficam na parte posterior da coxa . O  tendão patelar , que fica na região anterior do joelho,  também pode ser utilizado.

A cirurgia é realizada em um hospital e o paciente normalmente é submetido a raquianestesia . O procedimento dura cerca de 1 a 2 horas . Costumo deixar meus pacientes internados por 24 horas no hospital . Após a cirurgia , o paciente deve usar um imobilizador por cerca de 15 dias e também um par de muletas.

As recomendações pós-operatórias devem ser seguidas rigorosamente para um bom resultado final . A fisioterapia tem um papel muito importante e deve ser iniciada precocemente .  O retorno ao esporte varia de caso para caso ; em média ,se dá no sexto  mês após a cirurgia .