Ruptura da fáscia plantar do pé

Hoje vou descrever uma lesão não muito frequente,  que acomete a região debaixo do pé .

Local inicial da dor

O paciente deste caso relatou um início recente de dor no pé direito , na parte inferior deste , próximo do calcanhar , depois de um jogo de futebol . Como a dor era de leve intensidade , não atrapalhando seu dia-a-dia , não deu muita atenção e manteve suas atividades . Praticava esporte , futebol , bicicleta e corrida , numa frequência de 3x/ semana , em média. Estava dentro do peso adequado. Diante deste quadro imaginamos uma fasciite plantar , ou seja uma inflamação da fáscia plantar .

Anatomia da fáscia plantar , um suporte para o pé

Depois de 15 dias , durante uma partida de futebol de campo , ao tentar um arranque , sentiu uma fisgada debaixo do pé , como se algo estivesse rasgando . Parou de jogar , mancou por cerca de 2 dias e tomou antiinflamatório por 5 dias , melhorando da queixa de dor .

Realizou uma Ressonância Magnética que mostro abaixo :

Assim , foi feito o diagnóstico de uma ruptura aguda da fáscia plantar  e foi instituído o seguinte tratamento :

– gelo local nos primeiros dias ;

– repouso por 6 semanas de atividades físicas que exigiam corrida e arranque ;

-alongamentos globais de membros inferiores ;

-sintomáticos , como analgésicos , se tivesse algum desconforto .

O paciente evoluiu bem e depois deste tratamento e pôde retornar às suas atividades esportivas .

Alguns comentários :

– a fasciite plantar , que precedeu a ruptura , normalmente tem acometimento mais crônico , mais devagar , evoluindo com dor principalmente pela manhã , ao acordar . Neste post de fasciite plantar complemento algumas informações interessantes : https://ortopediasp.wordpress.com/2012/07/03/fasciite-plantar-ou-esporao-do-calcaneo .

– a evolução da fasciite para uma ruptura aguda é rara , mas tem bom prognóstico , não necessitando de tratamento cirúrgico .

– neste caso o paciente fui eu mesmo .

Microfraturas – o que são e para que servem ?

A microfratura é uma técnica cirúrgica utilizada no tratamento das lesões de cartilagem . Pode ser utilizada em qualquer articulação , mas é  mais comum para doenças do joelho , tornozelo e ombro . Quando um paciente tem uma pequena área da cartilagem danificada  ( artrose não generalizada  ), a microfratura pode ser realizada na tentativa de estimular o crescimento de nova cartilagem .

Como ela funciona ?

A técnica da microfratura cria pequenos buracos no osso. A camada superficial do osso, chamado de osso subcondral, é dura  e pobre em fluxo de sangue. Ao realizarmos pequenos furos nesta camada dura, um microfratura permite que o osso mais profundo, ricamente vascularizado , possa acessar a camada superficial e criar um estímulo para que células cheguem à superfície e criem uma cartilagem nova .

Quem é um bom candidato para microfratura?

• Pacientes com pequenas áreas de lesão na cartilagem
• Os pacientes que estão ativos e não podem participar de seus esportes ou atividades por causa de sintomas
• Pacientes com dor ou inchaço causados pela área danificada da cartilagem

Quem não é um bom candidato para microfratura?

• Doentes com artrite da articulação generalizada
• Pacientes que estão inativos
• Pacientes que não querem participar de uma  reabilitação após microfratura

A microfratura funciona bem?

Sim, mas há mais do que isso ! A microfratura pode ser um excelente procedimento, proporcionando alívio substancial da dor quando feito no paciente certo.

Uma das preocupações com microfratura é que ela não estimula o crescimento da cartilagem articular normal. Existem muitos tipos de cartilagem  e um destes tipos , a cartilagem hialina ,  é normalmente encontrada na superfície da articulação. A microfratura estimula o crescimento de um tipo de cartilagem encontrada no tecido cicatricial  , que é a fibrocartilagem. Ao contrário da cartilagem hialina, a fibrocartilagem não tem a mesma força e resistência da cartilagem normalmente encontrada em uma articulação. Por conseguinte, existe uma possibilidade de que a cartilagem estimulada por um procedimento de microfratura não resista ao longo do tempo.

Como é um procedimento de microfratura é realizado?

A microfratura é realizada como parte de uma artroscopia.

Em primeiro lugar, a área da microfratura é preparada , removendo  qualquer cartilagem solta ou danificada. Idealmente, a área da microfratura deve ser  inferior a cerca de 2 centímetros de diâmetro e ter cartilagem saudável ao seu redor . Em seguida, o ortopedista faz pequenos orifícios  no osso , com instrumentos pontiagudos . O número de orifícios para microfratura criados depende do tamanho da lesão. A maioria dos doentes com uma área de 1 a 2 centímetros de danos requer 5-10 pequenos orifícios no osso.

Abaixo mostro um vídeo que ilustra como é feito este procedimento , neste caso , uma artroscopia do joelho:

O sucesso deste procedimento depende também de reabilitação após a cirurgia . A reabilitação deve proteger a área tratada pelo microfratura, bem como a manter a força e o movimento da articulação do joelho.

Existem alternativas para Microfratura?

Sim. Pacientes que são bons candidatos para microfratura também poderia ser bons candidatos para outros tratamentos para defeitos da cartilagem do joelho. Estas alternativas incluem a transferência de cartilagem ( mosaicoplastia ) e  implante de cartilagem .

Pisada com a ponta dos pés nas crianças

Observar  uma criança aprendendo a andar é incrível ! Diante de seus olhos, as crianças vão de engatinhar  para caminhar  em um curto espaço de tempo. Claro que  elas não executam corretamente os movimentos  o tempo todo e aprender a andar é um processo que leva um pouco de tempo.

A marcha normal envolve uma seqüência específica de eventos. Estes eventos são separados em duas fases: a fase de apoio e fase de balanço. Fase de apoio é a parte do ciclo da marcha quando o pé toca no chão. A fase de apoio começa com o impacto do calcanhar atingindo o chão,  então o pé vai descendo para a frente e depois os dedos tocam o solo e  finalizam o passo . A fase de oscilação é a parte do ciclo da marcha onde o pé não está em contato com o chão. Em crianças que andam nas pontas dos pés ( toe walk , do inglês , toe = dedos do pé  ) , o toque do calcanhar é ignorado  e o apoio inicial acontece diretamente na parte dos dedos dos pés . A Ortopedia estuda estas fases há muito tempo.

Quando aprendem  a andar, muitas crianças andam com a ponta dos pés  . Isto  é   normal durante o desenvolvimento,  mas quando isto deve ser considerado um  problema? Até o segundo ano de vida podemos considerar esta pisada dentro da normalidade . Após o segundo aniversário , devemos investigar algo de anormal . Na verdade, na maioria das  crianças com esta marcha  nenhuma doença subjacente pode ser identificada , ao que damos o nome de causa idiopática . Mas estas crianças devem ser avaliadas para transtornos neurológicos ou de desenvolvimento .Algumas condições que podem causar esta marcha incluem paralisia cerebral , distrofia muscular de Duschenne e autismo . Nestes casos , um tratamento especializado deve ser instituído .

Abaixo coloco um vídeo que encontrei , disponível no Youtube , que ilustra esta situação :

Naquelas com a forma idiopática , os tratamentos mais comuns incluem fisioterapia  ( baseada em  alongamentos )  e  tala noturna . Mais recentemente, alguns ortopedistas têm utilizado  a toxina botulínica , também conhecida como Botox, para relaxar os músculos da panturrilha encurtados .

A cirurgia é usado para alongar o tendão de Aquiles. Existem várias técnicas cirúrgicas utilizadas, mas a maioria envolve alguma variação de tornar o tendão de Aquiles mais longo, para permitir que o calcanhar chegue ao solo antes dos dedos do pé . Muitas vezes,  órteses são utilizadas no pós-operatório .

Fontes:

_{Oetgen ME e Peden S. ” Toe idiopática Walking “J Am Acad Orthop Surg maio 2012; 20:292-300.}

Fasciite plantar ou esporão do calcâneo

A fasciite plantar é uma inflamação da  fáscia plantar , tecido localizado inferiormente ao osso do calcanhar . É popularmente conhecida por esporão do calcâneo e caracteriza-se por um quadro doloroso na região  posterior do pé  . Normalmente os pacientes relatam dor ao se levantar pela manhã , na primeira pisada ,  ao  apoiarem o pé no chão . No decorrer do dia a dor pode diminuir um pouco . Também se queixam de dor ao se levantar de uma cadeira , após um tempo sentado. É uma das queixas mais frequentes no consultório do ortopedista.
O problema  está relacionado a uma inflamação num tecido fibroso chamado fáscia plantar , como evidencia a figura abaixo  . Normalmente o diagnóstico é fácil , pela história relatada . A radiografia pode , às vezes , mostrar um pequeno biquinho ósseo , que denominamos “esporão” .

Esta inflamação pode estar relacionada a um sobrepeso ou também  a um excesso de atividade fisica , como a corrida. Existem também casos relacionados a eventos traumáticos .
O tratamento envolve medicação , fisioterapia , uso de palmilhas (chamadas de calcanheiras ) , calçados mais altos , alongamentos . Em alguns casos pode ser necessária uma infiltração e, em raríssimas situações, a cirurgia pode ser indicada.

Calcanheira de silicone utilizada para fasciite plantar

Abaixo  mostramos um vídeo com algumas orientações sobre alongamentos que ajudam a melhorar este problema.

 

Fratura da perna ( tíbia e fíbula ) – tratamento cirúrgico

Abaixo mostro um caso que atendemos esta semana . Trata-se de uma senhora de 65 anos que teve um entorse do tornozelo , evoluindo com muita dor , deformidade na região da perna e incapacidade de apoiar este membro no chão. A radiografia abaixo ilustra o diagnóstico : uma fratura dos  ossos da perna , incluindo a tíbia (maior desvio)  e a fíbula ( menor desvio ) . Discutimos as opções de tratamento ( gesso ou  cirurgia ) e optamos pelo tratamento cirúrgico , consentido pela paciente e sua família .

Fratura com desvio da tíbia ( osso maior ) e da fíbula ( praticamente sem desvio)

A cirurgia realizada consistiu na  redução da fratura da tíbia ( correção da deformidade e alinhamento dos fragmentos ) e estabilização das fraturas com 2 tipos de materiais :

– na tíbia : haste intra-medular bloqueada , que é um pino que fica dentro do canal medular ( espaço interno dos ossos longos ). É introduzida na região do joelho , abaixo da patela e é bloqueada com parafuso acima e abaixo da fratura ;

– na fíbula: placa tipo ponte  , com parafusos.

A radiografia pós-operatória pode ser vista abaixo :

tíbia alinhada com haste intramedular e fíbula com placa ponte

A cirurgia garante uma chance aumentada de consolidação óssea numa boa posição , permite uma descarga de peso mais precoce , além de ser mais confortável , evitando o uso de um gesso longo e pesado por um período prolongado. Apresenta , por outro lado , a chance de infecção pós-operatória , complicações anestésicas e um custo mais alto do tratamento . Além disso, demanda um conhecimento especializado e experiência do cirurgião ( existem muitas cirurgias mal realizadas e os resultados podem ser catastróficos ! )   . São estas as ponderações que devem ser colocadas diante de um caso como este . E o médico , junto com o paciente, decidirão o que fazer.

Correr descalço é bom ?

Nos últimos anos , alguns teóricos e esportistas tem defendido que  a corrida seja feita com os pés descalços ou com o uso de alguns tênis chamados minimalistas ( Vibram FiveFingers , adiPure Trainer ) .  No começo achei uma situação meio maluca , meio folclórica ( e confesso que ainda partilho desta sensação)  , mas de qualquer forma procurei pesquisar sobre o assunto .

Um resumo do que pesquisei pode ser lido neste artigo : “Corrida descalça traz polêmica para as pistas”  e dele eu destaco :  ” Turíbio Leite, ressalta que a prática não é para todos. Acredito que o correr descalço resgate alguma coisa natural, desde que, evidentemente, exista um solo favorável onde a pessoa vai pisar. Mas é diferente e mais complexo pensar nisso nos dias atuais e na vida urbana. Muita gente começa a correr porque está com excesso de peso. Se ela for correr sem um tênis apropriado, capaz de amortecer o seu peso, ela vai ter prejuízo com isso.”

Uma reportagem também muito interessante e que vale a pena ler está no link a seguir  “Pé no chão “  ( Runner´s World )  e dela destaco a seguinte passagem :  ” KEVIN KIRBY: Eu corro há 40 anos, dou palestras sobre biomecânica em outro países, e não acho que tenhamos algum estudo que apóie tal argumento. É ridículo afirmar que os tênis de corrida são a causa das lesões. É o ato de correr que provoca lesões – as superfícies duras, o impacto com o solo com duas a três vezes o peso do corpo. São essas forças que vão provocar lesões, com ou sem o uso de tênis. “

Acho que ainda mais estudos serão necessários para esclarecermos o que é correto . Por enquanto , eu mesmo não sairia correndo na esteira ou no parque descalço . Nem diria para um paciente que assim o fizesse. Por enquanto …