As dores nos joelhos e a prática da corrida

Hoje  atendi um paciente de 47 anos, homem , com dores recorrentes no joelho, durante a prática de corrida. Em média,  corria três a quatro vezes por semana, na rua e também na esteira, de oito a doze km por corrida.  As dores já aconteciam há cerca de três anos, eram de leve intensidade, mais durante a corrida e apareciam mais quando ele aumentava um pouco o ritmo ou quando corria uma prova mais longa, como uma meia maratona.

Praticava também musculação e utilizava tênis adequados para o esporte. Ultimamente estava um pouco acima do peso , cerca de 3 kg, pecado atribuído às  férias que passou na casa da mãe.

Já tinha passado em outros médicos, feitos exames como ressonância, sem mostrar lesões importantes como ruptura do menisco ou desgaste da cartilagem. O exame físico era normal , sem deformidades , sem sinais sugestivos de algo mais sério . Foi tratado como ” tendinite do corredor ” , realizando fisioterapia e um pouco de repouso, com melhora  do quadro.

Também segui este raciocínio de sobrecarga dos outros colegas, orientei ajustar a dose de corrida ( diminuindo um pouco a frequência e a distância  ) , orientei fazer uma dieta e perder o peso que tinha a mais e também recomendei a prática de pilates. Tenho certeza que seguindo estes passos vai melhorar.

Descrevi este quadro porque é um quadro bastante comum com que deparamos nos últimos  anos nos consultórios ortopédicos. A corrida se popularizou muito e nos grandes centros as provas de 5 , 10 km e  outras distâncias atraem multidões. O prazer que a corrida proporciona ao final do esforço, a perda de peso que ela gera, a melhora da auto estima alcançada pelo corredor, entre outros benefícios à  saúde que o esporte traz , a vontade em superar os limites, um ou mais de um destes elementos muitas vezes conduz alguns a exagerar na dose, correndo mais do que o corpo aguenta. E é este excesso que pode levar a quadros mais simples como o descrito acima ou quadros mais complicados que também vamos com frequência.

Entre os problemas de joelho que encontramos nos corredores , poderia citar :

– tendinite patelar ;

– síndrome da banda íleo tibial ;

– condromalácea patelar ;

– artrose do joelho ;

– sinovite ;

– lesões dos meniscos ;

– fratura de stress ;

– tendinite do quadríceps .

Cada um destes diagnósticos acima pode ser feito pela história , exame físico e eventualmente algum exame complementar .

Em relação ao tratamento , vai depender também do diagnóstico .

Normalmente é necessário um medicamento , um tempo de repouso , um período de fisioterapia e até uma cirurgia pode ser necessária dependendo do caso  .

Mas o que eu gosto de salientar em relação a esta atividade é que para cada paciente existe um ponto de equilíbrio , ou seja , um limite individual que deve ser respeitado . Gosto de ponderar que algumas pessoas tem uma maior reserva , seja ela de condicionamento cardiorespiratório ou de reserva ortopédica ( estrutural ) . Sem dúvida que ela pode ser modelada e aumentada , mas mesmo assim existe um limite . E pergunto , qual o limite de cada um ? Eu não consigo definir isto . O corredor tem que ter um pouco de bom senso , esquecer o que o seu amigo ao lado consegue de resultados . Tem que sentir o seu corpo e respeitar algum desconforto que pode com o tempo progredir para a dor . Um paciente obeso , de mais de 100 kg , pode ter fôlego para correr 5 , 10 km ou 1 hora ou mais , mas questiono se o seu joelho vai aguentar esta repetição por alguns meses . Questiono também corridas acima de 10 km para as  ” pessoas comuns ” . Não sou favorável a distâncias muito longas  , acredito que os prejuízos potenciais superam os benefícios . Assim , procuro descrever estes aspectos para que cada um posso encontrar o seu ponto de equilíbrio , em que possa de maneira saudável fazer um exercício por muito tempo.

Subir escadas é um bom exercício para os joelhos e para o corpo ?

Recentemente , meu irmão , que mora no décimo-sexto andar de um prédio ,  relatou-me  que começou a subir pelas escadas até o seu apartamento  , complementando seu treinamento físico . Ele tem 43 anos, pratica corrida ,  natação , musculação , tem a supervisão de um treinador pessoal ( personal ) e está com o peso ideal . Enfim , é  um adulto saudável e nunca teve nenhuma queixa ortopédica , nenhuma dor ou lesão nos joelhos . Imediatamente comentei que , como ortopedista , não recomendava que continuasse a tal prática , porque poderia prejudicar futuramente seus joelhos. Ele aceitou  esta dica  .

Assim como ele , também recebo pacientes que dizem fazer esta atividade com frequência. Muitos deles são sedentários , estão acima do peso e “aproveitam” esta necessidade de subir as escadas para fazer pelo menos um exercício no dia . Calculam que estarão queimando algumas calorias e fortalecendo seus músculos .

Certamente que o  subir escadas ajuda a gastar calorias , como qualquer outra atividade que move o nosso corpo . Certamente que também solicita a musculatura das panturrilhas , das coxas , dos glúteos  , do coração . Existem máquinas modernas que simulam este movimento . O exercício de step das academias , com aulas movimentadas e músicas , também se assemelha a esta atividade. Professores de educação física destacam algumas vantagens para o condicionamento muscular e cardiovascular para esta atividade .

Mas ocorre que  a pressão exercida na articulação do joelho , mais precisamente na cartilagem da patela e do fêmur ( região patelo-femoral , região anterior do joelho  ) é muito grande quando executamos o subir  e descer escadas , assim como quando agachamos por longos períodos. Se a musculatura dos membros inferiores for forte e a pessoa estiver habituada a fazer exercícios , a sobrecarga deverá ser menor e um possível  dano a cartilagem  idem . Agora , pessoas não acostumadas a fazer exercícios com regularidade ( e músculos mais fracos ) , pessoas com sobrepeso , pessoas com histórico de dor no joelho , pessoas com diagnósticos de lesão da cartilagem ( lesão condral , condropatia ou condromalacea são sinônimos ) , devem evitar esta atividade , caso contrário podem  desenvolver ou piorar problemas nos joelhos .

Além disso , muitas vezes a pessoa está carregando uma mala ou mochila , usando um calçado inadequado , o que pode sobrecarregar a coluna ou os pés . Assim , de uma forma geral , eu desaconselho meus pacientes a realizar esta atividade com frequência . É lógico , para subir um ou dois andares , para poucos degraus , não vejo problema nenhum e até incentivo a movimentação  ativa . Mas atividades como aquela corrida de escadas que existe em Nova Iorque , subindo o Empire State Building , isto é uma fanfarronice ou caso primeiro para psiquiatria ! E depois , para Ortopedia !

Dor no joelho na mulher

A dor no joelho tem diversas causas . Podem ser relacionadas a contusões , entorses , desgastes , malformações , tumores , sobrecarga de exercícios ou sobrepeso  e podem afetar a cartilagem , o osso , os tendões , os músculos , os ligamentos , os meniscos . O médico  , quando atende um paciente , no seu processo de diagnóstico , certamente pensa nestes dois pontos : o que gera a dor e onde ela está localizada . Feito isto , proporá o tratamento adequado .

Um fator que eu destaco como importante em relação a dor no joelho  é o sexo do paciente  . As dores no joelho no homem e na mulher tem em geral um comportamento diferente , que certamente estão ligados aos aspectos anatômico , hormonal e comportamental , notadamente distintos no sexo masculino e feminino .

Assim , do ponto de vista comportamental , as lesões decorrentes de traumas torcionais desportivos são menos frequentes em número absoluto nas mulheres porque elas praticam menos atividades físicas do que os homens , principalmente o futebol .  Neste esporte , são comuns as lesões de ligamentos e meniscos . Alguns  estudos sugerem que as mulheres futebolistas têm até maior chance de machucar os seus ligamentos , mas como em número absoluto aqui no Brasil ainda são poucas as praticantes,  o número de lesões é infinitamente menor que o dos homes. Em relação à corrida de rua , esporte que teve um grande aumento de popularidade nos últimos anos , não consigo perceber muita diferença entre as queixas de homens e mulheres . Normalmente observamos casos de tendinites , fraturas de stress , edemas ósseos e sobrecarga na cartilagem , sobretudo naqueles pacientes que se empolgam demais na corrida e exageram na dose  .

Em relação ao aspecto anatômico , as mulheres têm um quadril mais largo , o que influencia o formato do joelho , tornado-o um pouco mais em X , o que chamamos de geno valgo .  A musculatura da mulher pode ser um pouco mais fraca , podendo gerar desequilíbrios que afetam a região da patela . Aliás , a articulação fêmoro-patelar ( dor anterior do joelho ) , é muito acometida nas mulheres, sendo frequente a queixa de dor ao subir ou descer escadas , agachar , dor ao se levantar da cadeira . A crepitação ou barulho do joelho pode estar presente .

Finalizando , quando um paciente entre no consultório do ortopedista, com queixa de dor no joelho , certamente que o sexo já é um indicador de um tipo de problema . Obviamente cada caso tem suas particularidades , que serão exploradas pela história , exame físico e exames complementares. Não tenho dados estatísticos , mas as mulheres jovens e adultas tem muito menos chances de serem submetidas a tratamento cirúrgico do que os homens . Numa idade avançada , quando a osteoartrose atinge números parecidos entre os sexos,  esta correlação cirúrgica não vale , sendo que o número de artroplastias ( próteses ) se aproxima para os dois lados.

Dor nas costas : fácil solução , difícil resolução . A vida caótica das grandes cidades e a medicina …

Hoje atendi uma senhorita de 30 anos com uma história bastante comum presente no consultório dos ortopedistas . Ela se queixava de dores nas costas , desde a região dorsal ( meio das costas ) , passando pela lombar e com irradiação para a coxa direita . A dor já vinha lhe incomodando há mais de 1 ano mas tinha piorado no último mês . Também se queixava de desconforto no joelho .

Com este quadro , de imediato já pensamos num problema mecânico na coluna , com irritação do nervo ciático ( irradiação para as pernas ) . Pergunto sobre a sua rotina diária : mora no ABC paulista , acorda às 6h , pega o transporte para o centro de São Paulo e chega ao serviço às 8h . Durante seu expediente , fica sentada na frente do computador na maior parte do tempo. Trabalha até as 17, 18h e depois retorna para a sua casa , chegando por volta das 20h , quando trânsito ajuda ! Tem um tempinho para as crianças , para o marido talvez , e o outro dia já está começando . Final de semana reserva para as coisas de casa e um pouquinho para os pequenos . São histórias parecidas como esta que ouvimos muitas e muitas vezes dos nossos pacientes . A vida moderna não está nada fácil nos grandes centros . Estamos escravos do trabalho e parece que vivemos para trabalhar e não que trabalhamos para viver .

Faço o exame físico , percebo que a paciente está gordinha ( pesa 78 kg , há um ano pesava 71 , o que dá um ganho de 10% ) . As dores na musculatura paravertebral ( ao lado da coluna , que ajuda a sustentá-la ) estão presentes , mas sem nenhuma gravidade maior . A falta de flexibilidade também me chama a atenção . O joelho apresenta uma crepitação , faz um crec-crec , parecendo faltar lubrificação .

Complemento com exames de raio-x simples . Eles me mostram uma pequena escoliose ,que a paciente já dissera possuir desde os 15 anos . Nada significativo , nada grave .
Caso solucionado : lombalgia mecânica , com irritação do nervo ciático , condropatia ( inflamação da cartilagem ) do joelho .

Se o diagnóstico foi fácil , a resolução do problema parece mais difícil . Prescrevi inicialmente uma medicação anti-inflamatória e algumas sessões de fisioterapia . A tomada do remédio e o alívio imediato da dor são a parte mais simples do tratamento . A realização da fisioterapia é factível , é um pouco chata de realizar , mas também pode ser cumprida pela maioria dos pacientes . Mas o resto do tratamento , que considero mais importante , é difícil de ser realizado , exigindo paciência ,  dedicação , perseverança e ….TEMPO .

Para resolvermos o problema da coluna , teremos que trabalhar alguns conceitos importantes :

1) perda de peso : o sobrepeso é causa importante de dor na coluna e de dor nos joelhos. Para perder peso , não existe fórmula simples , quem a descobrir ficará rico . A dupla exercício-dieta ajuda muito na perda de peso , mas como fazer isso trabalhando o dia inteiro , comendo fora de casa  , não tendo tempo para se exercitar ?

2) exercícios : além de ajudar a perder peso , os exercícios de alongamento e fortalecimento da musculatura da região lombar , abdominal , glúteos e membros inferiores garantem uma proteção para a coluna como um todo , diminuindo a ocorrência de problemas nos discos intervertebrais , nos nervos paravertebrais e nas articulações da coluna e da coluna com a bacia . Mas como fazer os exercícios, como conciliar sua realização com esta rotina maluca a que estamos submetidos ? Difícil de dizer …

3) ergonomia : como ficamos muito tempo sentados na frente do computador , é importante que fiquemos bem acomodados , já que vícios posturais podem agravar problemas da coluna lombar . Assim , uma cadeira confortável , uma boa mesa , um telefone adequadamente posicionado contribuem para tornar o dia menos desgastante.

Enfim , o cenário parece meio desanimador . O que penso , na verdade , é que a nossa cidade ( e sociedade)  está (ão) doente (s) e seus moradores obviamente sofrem as consequências desta desorganização social. A qualidade de vida das pessoas está deteriorada e um longo trabalho de reorganização social terá que ser desenvolvido para um resolvermos os problemas físicos dos pacientes -moradores da nossa metrópole.

Atualização : ontem escrevi este post , hoje li na Folha uma interessante entrevista de um pensador italiano , na qual ele pondera :

TEORIA…

Hoje, a força de trabalho é composta apenas por um terço de operários, outro terço de trabalhadores intelectuais em funções executivas (bancário, recepcionista etc.) e um último terço de funcionários com atividades criativas (jornalista, profissional liberal, cientista etc.).

Se o trabalho for repetitivo, cansativo, chato, de subordinação, reduz-se a uma escravidão, a uma tortura, a um castigo bíblico. Nesse caso, a única defesa consiste em trabalhar o menos possível, pelo menor número de anos possível.

Mas se, em vez disso, for uma atividade intelectual e criativa –que corresponde à nossa vocação e ao nosso profissionalismo–, então ocupa toda nossa inteligência e satisfaz nossas necessidades de auto-realização. Nesse caso confunde-se o trabalho com o estudo e com o lazer, transformando o trabalho em ócio criativo.

Na vida pós-industrial, organizada para produzir principalmente ideias, não existe trabalho e não existe horário. Existe apenas ócio criativo, que dura 24 horas, mesmo quando se dorme e se produz ideias sonhando.

…E PRÁTICA

As empresas ainda não se deram conta deste novo momento global. A oferta de trabalho diminui e a procura por trabalho cresce, mas as empresas não reduzem a carga horária. Poderíamos trabalhar todos e pouco, mas alguns trabalham dez horas por dia enquanto seus filhos estão desempregados.

As tecnologias da informação possibilitam o teletrabalho, mas todos continuam a trabalhar nas empresas. A produção de ideias precisa de autonomia e de liberdade, mas as empresas tornam-se cada vez mais burocráticas. As distâncias culturais entre os chefes e os funcionários diminuem, mas as das faixas salariais aumentam. As empresas pregam colaboração, mas estimulam competitividade.

Doença de Osgood-Schlatter do joelho

A doença de Osgood-Schlatter é uma apofisite da tuberosidade da tíbia , onde se insere o tendão patelar , conforme mostram as figuras abaixo . Caracteriza-se pela saliência óssea na tíbia e dor . Ocorre principalmente em meninos , na faixa dos 10 aos 15 anos .

Esta lesão está comumente relacionada a atividades físicas praticadas em excesso . É comum em meninos que jogam futebol ou basquete quase todos os dias , várias horas ininterruptas .  O sobrepeso também pode estar presente e aumenta a chance deste tipo de doença .

Decorre de uma força de tração do tendão sobre o osso , que na criança e adolescente é “maleável” , sujeito a deformidades plásticas . Quando esta tração é excessiva  , o osso se deforma e aparece esta protuberância .

O tratamento clínico , com medicamentos , repouso , gelo , orientação sobre um exercício com períodos de descanso , normalmente é o suficiente para a resolução do quadro doloroso. A saliência óssea normalmente persite na vida adulta , mas sem maiores implicações .

São raríssimos os casos em que um procedimento cirúrgico é necessário .

Tratando dor no joelho com exercícios para o quadril

Existem inúmeras causas de dores nos joelhos , sendo que uma das mais frequentes é denominada de síndrome patelofemoral . Esta entidade resulta da irritação da cartilagem que recobre a patela (rótula) , o osso mais anterior do joelho .  Tradicionalmente , o tratamento era baseado em medicamentos , repouso ,  gelo e exercícios de fortalecimento do quadríceps ( o músculo anterior da coxa ) . E , não infrequentemente , com resultados pouco convincentes.

Estudos mais recentes levaram a um melhor entendimento da mecânica do joelho e mostraram que o movimento da patela é mais influenciado pelos músculos dos quadris do que pelo quadríceps . Um destes estudos mostrou que mulheres corredoras tratadas com um programa de fortalecimento dos quadris tiveram uma redução significativa de dor nos joelhos. Veja mais detalhes neste link.

Um outro estudo que aponta para esta mesma linha de tratamento mostrou que uma mudança na marcha de corredores melhorou a mecânica do quadril e levou a quadros dolorosos menos intensos sobre os joelhos. Veja mais sobre este estudo aqui.

Acredito que outros estudos esclarecerão ainda mais esta questão e , sem dúvida nenhuma, nos ajudarão a combater dores até hoje de difícil tratamento na ortopedia.