Um congresso excepcional , num lugar maravilhoso

Mês passado estive num congresso muito interessante , que qualifico como o melhor evento de todos de que já participei  na área de cirurgia do ombro .  Foi na França , numa cidade muito charmosa chamada Annecy , próxima da Suíça . A pequena cidade que fica ao redor de um grande lago de mesmo nome é o local onde o renomado Dr. Laurent Lafosse recebe cirurgiões de todos os cantos do mundo , realizando um congresso baseado em cirurgias ao vivo . As indicações , as técnicas cirúrgicas , os detalhes , as complicações e dificuldades de cada operação  são expostas ao vivo , permitindo aos participantes adquirir uma experiência muito enriquecedora .

Abaixo deixo algumas fotos do local . Gostei tanto do congresso e da região que torço para que daqui a dois anos possa voltar para a próxima edição deste fantástico encontro !

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Hotel do congresso

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Fratura-luxação do ombro

Neste feriado atendi uma paciente com uma história inusitada. Relatava que três dias antes de me procurar, passeando num dos parques da Disney, em Orlando, ao sair de uma das atrações, se desequilibrou e caiu no chão. Ao apoiar a mão, tentando diminuir o impacto da queda, sentiu o ombro sair do lugar. Recebeu os primeiros socorros no parque e foi encaminhada a um hospital da região . Os médicos então fizeram o diagnóstico da situação : fratura-luxação do ombro . Eles  tentaram, sob anestesia, por mais de uma vez, reduzir o ombro, ou seja , colocá-lo no lugar. Infelizmente este procedimento não teve o objetivo alcançado e , diante disso, lhe disseram que teria de ser submetida a uma cirurgia. A paciente e seus familiares, sentindo-se inseguros em realizar tal procedimento no exterior, solicitaram  que tivesse alta e decidiram retornar ao Brasil para finalizar o tratamento. Mesmo com muita dor e imobilizada com tipóia, voaram de volta e imediatamente me procuraram.

Curiosamente, a mãe da paciente, anos antes, já tivera situação semelhante e fora por mim atendida no ps. Felizmente, naquele caso, tive sucesso em resolver a luxação do ombro com uma manobra simples de redução     .Abaixo ilustro como normalmente reduzimos uma luxação do ombro .

Voltando para o caso atual ,  avaliei a paciente clínica e radiograficamente e constatei   uma fratura-luxação do ombro , exatamente como lá nos EUA . Internei a paciente e , no dia seguinte pela manhã ,  a operei   .Abaixo mostro as imagens de raio-x e tomografia computadorizada antes da cirurgia.

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Não foi um caso fácil, o fato da cabeça do úmero ter ficado deslocada por 3 dias dificultou a redução , mas ao final da cirurgia conseguimos ter uma posição adequada do ombro , com uma fixação da tuberosidade maior com um parafuso e alguns pontos transósseos de alta resistência ( estes não observados na radiografia pós operatória ) . Abaixo estão as radigrafias pós-operatórias .

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Hoje , dois dias após a cirurgia , a paciente teve alta sem dor . Deverá ficar com uma tipóia por cerca de 5 semanas , começando uma fisioterapia dentro de um mês . Voltarei oportunamente a este caso para relatar a sua evolução final.

Dor no cotovelo : tendinite do tríceps

Hoje discutirei uma doença relativamente incomum no cotovelo , chamada de tendinite do tríceps . É bem menos frequente do que as epicondilites medial e lateral , mas também como estas ,  se caracteriza por um processo inflamatório de um  tendão .

O músculo tríceps é um músculo volumoso que se encontra na parte de trás do braço e se insere na região do cotovelo , mais precisamente numa parte da ulna chamada olécrano , através de um forte e espesso tendão , como observamos abaixo .Tem como função básica a extensão do cotovelo .

 

músculo triceps na parte posterior do braço

músculo triceps na parte posterior do braço

 

Atividades físicas exageradas , como treinos em academia de musculação , movimentos repetitivos ou pequenos  traumas  podem desencadear um quadro inflamatório , caracterizado por dor a determinados movimentos  ,  limitando ou não a extensão completa do cotovelo . Algumas vezes um inchaço local pode estar presente . A palpação do “ossinho”  saliente posterior  do cotovelo pode ser dolorosa .

O diagnóstico é normalmente fácil , baseado nos achados acima descritos . A história também é importante. Exames complementares como radiografias , ultrassonografias e ressonância magnética  podem ser solicitados em alguns casos.

O tratamento não costuma ser complicado , exigindo inicialmente do paciente uma modificação das atividades causadoras . Medicamentos antiinflamatórios , gelo local e fisioterapia normalmente também são prescritos pelo ortopedista , com alta taxa de cura num curto espaço de tempo.

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Fratura do ombro ( úmero ) – tratamento com diferentes tipóias

 A fratura do úmero na sua parte superior ( que chamamos de úmero proximal ) é uma fratura bastante frequente , podendo acometer todas as faixas etárias . Nas crianças e adultos jovens normalmente ocorre em traumas de maior energia ( quedas de bicicleta , de moto , de cavalo ) . Nas pessoas mais idosas , muitas vezes traumas banais, como quedas em casa , nas calçadas , podem levar um osso mais poroso a ser fraturado .

Existem diferentes tipos de fraturas nesta região , tipos esses relacionados ao número de fragmentos do osso fraturado e se houve desvio entre eles. Basicamente , quando os fragmentos estão muito distantes uns dos outros  , a tendência e que seja indicada uma cirurgia. Por outro lado , quando o desvio é mínimo  , a tendência é que o ortopedista opte por um tratamento não cirúrgico ,que chamamos de tratamento conservador.  Meu objetivo neste artigo não é discutir as classificações nem indicações de tratamento .  Meu objetivo é de expor um princípio que aprendi assistindo uma aula recentemente num congresso em Nice , explicitado abaixo.

O tratamento conservador mais usado é a utilização de uma tipoia simples , como a figura abaixo exemplifica .

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Tradicionalmente , deixamos o antebraço  imobilizado junto ao abdômen por 4 a 6 semanas . Porém , através de estudos em cadáveres , em casos clínicos e estudos radiográficos , observou-se uma melhora da posição dos fragmentos quando a posição do antebraço era diferente , como mostrado abaixo. Isso acontece por conta dos músculos e tendões que estão presos ao úmero  , promovendo alinhamento ou desalinhamento dependendo da posição de imobilização .

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Desta forma , seria indicado este ultimo tipo de tipoia para uma consolidação mais adequada . A radiografia , que e feita periodicamente para confirmar a consolidação óssea , deve ser feita com a tipoia e poderá ratificar este principio .

Congresso de ombro na França – Nice

Entre os dias 5 e 7 de junho passado estive num congresso de ombro  na belíssima cidade francesa de Nice ,  na parte sudoeste daquele pais . O congresso , organizado pelo prestigiado professor Pascal Boileau , contou com a presença de quase 1000 médicos de todo o mundo . Estávamos em quase cinquenta brasileiros e pudemos discutir as últimas novidades da Ortopedia no que se refere aos problemas do ombro.

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Desde novidades anatômicas , passando também  pelos quadros de instabilidade do ombro ( luxação ) , de lesões do manguito rotador ( tendão  ) , de desgaste ( artrose ) e de fraturas que acometem esta área , os professores puderam difundir novas técnicas , novos conceitos e amadurecer um conhecimento que vem aumentando ano a ano .

Foram comentadas cirurgias realizadas e transmitidas ao vivo , quando os participantes  puderam observar detalhes , dicas e aprender como evitar complicações nos procedimentos  .

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Foi um congresso bastante interessante e enriquecedor , já que a medicina francesa rivaliza em qualidade com os melhores centros americanos , com alguns pensamentos diferentes destes , que nos ajudam a compreender melhor a CIRURGIA DO OMBRO.

Além do aspecto acadêmico , pude também aproveitar e esticar um pouco a viagem e conhecer esta região belíssima . Tive a oportunidade de  conhecer lugares como Cannes , Antibes , Aux-en-Provence , Saint Paul de Vence e Monaco . A gastronomia local foi também um ponto de destaque desta viagem . Certamente é um destino que merece ser conhecido .

 

Recorrência (recidiva ) da luxação do ombro – fator etário

 

O ombro é uma das articulações que mais saem fora do lugar ( luxação , deslocamento  ) . E também apresenta uma característica peculiar no que diz respeito a ocorrência de recidiva (recorrência ) depois que houve o primeiro episodio : existe uma chance alta de o paciente apresentar um segundo ou múltiplos episódios subsequentes .

Quando a primeira luxação ocorre em pacientes abaixo dos 20 anos , a chance de recidiva é  altíssima , beirando a taxa de  90 % . Isso ocorre por conta de uma maior frouxidão tecidual destes pacientes , pelo tipo de lesão que acontece internamente no ombro após a primeira luxação e também porque estes pacientes estão mais sujeitos a atividades que colocam a articulação  sob risco de novo trauma . Este dado é importante e ajuda os médicos na indicação de cirurgia de estabilização para este grupo : é sensato indicar a cirurgia tão logo ocorra a primeira luxação , não se esperando que um segundo evento aconteça , esperando que um tratamento fisoterápico ou um um fortalecimento muscular resolva o problema.

Em contrapartida , pacientes acima dos 40-45 anos que sofrem seu primeiro deslocamento do ombro , tem uma chance menor de recorrência. Isso é explicado por uma maior ” rigidez ” articular neste grupo etário , porque este grupo normalmente ter uma demanda menor de atividades e também porque as lesões internas decorrentes da lesão são ligeiramente  diferentes daquelas dos mais jovens . Em pacientes mais velhos , acima dos 60 anos , a chance de ruptura de algum tendão do  manguito rotador ocorrer após uma luxação é  grande , o que pode modificar o tratamento .

O médico , sabendo destas estatísticas , poderá tomar uma decisão mais sábia . Obviamente que alguns pacientes mais jovens podem não necessitar de cirurgia e se beneficiar com o tratamento fisioterápico , da mesma forma que alguns pacientes mais idosos podem ter que fazer cirurgia para correção de uma instabilidade incapacitante. A experiência do médico e a análise cuidadosa de cada paciente determinam o tipo de tratamento .