Ligamento anterolateral do joelho – novidade anatômica

O joelho é uma das estruturas anatômicas mais bem estudadas do organismo humano . Já foi dissecado infinitas vezes , sua biomecânica estudada exaustivamente , mas ainda dúvidas permanecem como exatamente ele é e como funciona . E de um tempo recente para cá vem sendo noticiado o “surgimento” de um “novo” ligamento , presente na região anterior e lateral do joelho . Estudos anatômicos em cadáveres e também observações cirúrgicas realizadas em artroplastias do joelho conseguiram identificar bem esta estrutura . Trata-se de fato importante , pois este ligamento teria função estabilizadora destacada e  , quando roto , poderia contribuir para aumentar  a instabilidade do joelho .

O ligamento anterolateral tem origem junto ou sobre a inserção do tendão poplíteo ( côndilo lateral ) e se insere no menisco lateral e planalto tibial lateral , 5  milímetros distalmente da superfície articular e posterior ao tubérculo de Gerdy. A largura média da estrutura é de  8,2 ± 1,5 mm  e o comprimento médio é de  34,1 ± 3,4 mm.

ALL = ligamento anterolatel
LCL = ligamento colateral lateral
POP = ligamento poplíteo
GT = tubérculo de Gerdy

Quando o ligamento cruzado anterior ( LCA ) se rompe , é comum haver uma avulsão da região proximal da tíbia , chamada de fratura de Segond . Esta fratura já foi descrita há mais de 100 anos , mas até agora ninguém tinha conseguido explicá-la com detalhes . Agora ,com a identificação deste ligamento , a fratura de Segond fica esclarecida .

fratura de segond

Um trabalho belga recentemente apresentado no congresso americano de ortopedia em Chicago dá mais detalhes deste ligamento .Abaixo deixo o link com mais detalhes acerca deste ligamento .

Mulheres tem mais chances de romper o ligamento cruzado anterior

Vários trabalhos tem mostrado que as mulheres que praticam esportes têm mais chance de sofrer uma ruptura de ligamento cruzado anterior do joelho , quando comparado com  os homens .

E outros estudos têm sido feitos para investigar as lesões de  LCA em atletas mulheres , tentando esclarecer as razões deste fato  . O que é bem conhecido é que , em esportes que colocam uma demanda significativa noLCA , como basquete, futebol  e outros, lesões do LCA são até dez vezes mais comuns em mulheres do que em homens.

As teorias mais aceitas são :

As diferenças anatômicas
Há muitas diferenças anatômicas entre homens e mulheres, incluindo largura da pelve,  o ângulo Q do joelho  , o tamanho da LCA , e o tamanho do intercôndilo (onde a LCA cruza a articulação do joelho).  Estes fatores colocam o LCA em risco , aumentado a sua chance de romper .

  

Diferenças Biomecânicas 
A estabilidade do joelho é dependente de diferentes fatores : estáticos e dinâmicos.  Os estabilizadores estáticos são os principais ligamentos do joelho, incluindo o LCA . Os estabilizadores dinâmicos do joelho são os músculos e tendões que circundam a articulação. É sabido que as mulheres tem uma flexibilidade maior  do que os homens e uma força muscular menor .  Estes fatores dinâmicos contribuem para sobrecarregar o LCA  , predispondo assim a sua ruptura.

Diante desta constatação , maior cuidado devemos ter com as mulheres atletas e podemos fazer uma pergunta aos ortopedistas :

As mulheres devem fazer alguma coisa para evitar lesões do LCA?

Programas de treinamento neuromuscular podem diminuir o risco de lesão do LCA em atletas do sexo feminino.  Esses programas ensinam os músculos das atletas a melhor controlar a estabilidade de suas articulações. Estudos têm mostrado que as mulheres que executam esses programas de treinamento neuromuscular têm o risco de lesões do LCA reduzido para o mesmo risco de os homens ( uma redução bastante acentuada ) .

_Fontes:

_{“Slauterbeck J, et al.” lesões do LCA em mulheres: Por que a disparidade de gênero e como podemos reduzi-la?} 

_{Griffin LY, et al. “ lesão do Ligamento Cruzado Anterior: Fatores de Risco e Estratégias de Prevenção “J. Am. Acad. Orto. Surg, Maio / Junho de 2000; 8: 141-150..}

_{Hewett TE, et al. ” O efeito do treinamento neuromuscular sobre a incidência de lesão no joelho em atletas do sexo feminino:. Estudo prospectivo “ Am J Sports Med 1999; 27:699-706.}

Cirurgia do ligamento cruzado anterior : passo a passo

Neste post , copio o que escrevi em meu site sobre o ligamento cruzado anterior , descrevendo como realizamos um cirurgia para reconstrução ligamentar :

Descreverei agora como realizamos uma cirurgia artroscópica para reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior . Falarei da cirurgia atualmente mais realizada , que usa os tendões flexores como enxerto . Algumas variações dos passos seguintes serão discutidas na seção ” Cirurgia do LCA : Saiba mais ” .

O paciente , ao chegar à sala cirúrgica , será atendido pelo anestesista . A anestesia utilizada nesta cirurgia é a raquianestesia, muitas vezes acrescentada de uma sedação , para tranquilizar o paciente .

A seguir , posicionamos o paciente  deitado na mesa cirúrgica . Colocamos um garrote pneumático na raiz da coxa para que não haja sangramento durante a operação . Retiramos os pêlos do joelho e da perna e realizamos a assepsia do membro para iniciarmos a cirurgia propriamente dita.

O primeiro passo da reconstrução do LCA consiste na retirada dos tendões flexores , através de uma pequena incisão na parte interna da perna , logo abaixo do joelho .

Após a retirada do enxerto pelo ortopedista , seu auxiliar deve prepará-lo , deixando-o pronto para substituir o lca.

Enquanto isto , o cirurgião inicia a parte artroscópica da cirurgia , através de dois pequenos furos na frente do joelho. Coloca uma câmera dentro do joelho e pode então estudar as lesões previamente diagnosticadas . O lca é avaliado e  , confirmando-se sua ruptura , é ressecado com o auxílio de pinças especiais e também de um aparelho chamado shaver . A seguir , inspeciona o restante do joelho a procura de outras lesões , como lesões do menisco e de cartilagem . Obviamente deve corrigir estas lesões associadas quando presentes .

O próximo passo é a confecção dos túneis ósseos na tíbia e no fêmur . Os túneis são feitos com brocas especiais e é dentro destes ” buracos ” nos ossos que o novo ligamento ficará inserido .  É muito importante o correto posicionamento destes túneis para o sucesso da cirurgia.

Para terminar a cirurgia , o ortopedista coloca o enxerto dentro dos túneis e o fixa ao osso através de dispositivos especiais . Normalmente , na tíbia usamos parafusos especiais chamados parafusos de interferência . Eles podem ser metálicos ou absorvíveis. Já no fêmur existem diversos dispositivos , incluindo os mesmos parafusos da tíbia . Outros dispositivos incluem : endobutton , parafuso transverso , Rigid Fix .

Após a fixação do enxerto , o médico testa a articulação do joelho, observando se ela apresenta uma mobilidade adequada ( se a flexão e a extensão estão completas ) e principalmente se o joelho está estável ( finalidade principal desta cirugia ) . Os testes realizados antes da cirurgia ( Lachman e gaveta anterior ) devem ser negativos ao término da cirurgia.

Os cortes realizados são suturados com nylon e realizamos curativos oclusivos. O uso de drenos cirúrgicos não é usual , mas o cirurgião pode utilizá-lo , dependendo da sua preferência e experiência. Costumo também usar um imobilizador com velcros ao témino do procedimento , como o mostrado abaixo .

Lesão do Ligamento Cruzado Anterior ( LCA ) : operar ou não operar ?

Segue abaixo o artigo que publiquei no meu novo site : www.ligamentocruzadoanterior.com ( Tudo sobre o LCA ) .

Existem basicamente dois métodos de tratamento da lesão do LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR do joelho : o tratamento sem cirurgia ( conhecido por tratamento conservador )  e  o tratamento com cirurgia.

Após o médico confirmar , através dos meios apropriados , a lesão do LCA , ele deve discutir as vantagens e desvantagens de cada tratamento e suas implicações para o paciente . Neste momento de análise e decisão  ,  os seguintes aspectos devem ser levados em conta :

– a existência de lesões associadas : pacientes com lesão do LCA que tenham também machucado os meniscos , a cartilagem ou outros ligamentos do joelho normalmente tem mais sintomas quando comparados com aqueles com lesão isolada do LCA. A presença de travamentos , falseios , dor , bloqueios articulares , inchaço ( derrame articular ) é mais frequente e limita mais as atividades esportivas e até cotidianas destes pacientes com múltiplas lesões. Assim ,a necessidade da cirurgia é mais imperativa e o tratamento conservador torna-se difícil ;

– demanda do paciente : aqueles que praticam esportes como o futebol , baseado em movimentos rápidos , de mudanças frequentes de direção ( drible )  , com contato físico habitual , exigem muito mais do joelho . Exigem que o joelho esteja estável e ,  sem o LCA íntegro , a possibilidade de novos entorses será enorme . Assim , neste público, a tendência é do médico indicar a cirurgia. Diferentemente , pacientes sedentários ou que pratiquem esportes de baixa demanda para o joelho ( caminhada , natação amadora , por exemplo ) podem conseguir se adequar sem a necessidade de cirurgia ;

– pacientes mais velhos : não existe uma contra-indicação absoluta para cirurgia num paciente com mais idade , na faixa dos 50 a 60 anos , por exemplo . Dependendo da sua vontade de prática esportiva , do biotipo do paciente, uma cirurgia bem indicada do LCA poderá permitir que ele continue a se exercitar sem restrições;

– pacientes jovens , na fase de crescimento , com lesão do LCA : até pouco tempo atrás ,existia o medo de uma criança ou adolescente ser operado e depois apresentar um distúrbio de crescimento . Estudos mais recentes , entretanto  , mostraram o benefício da cirurgia, quando tomamos alguns cuidados especiais . Escrevi um artigo sobre este assunto em meu blog , com explicações adicionais .

Eu costumo fazer uma analogia usando um carro e um joelho para ajudar o paciente a entender o problema . Digo que um joelho sem o LCA  seria como um carro que está com o alinhamento e o balanceamento irregulares . Até conseguimos andar com o veículo nesta situação , mas o desgaste para os pneus será grande e com o passar do tempo estes ficarão carecas . Se andarmos em terrenos acidentados , o desgaste será maior e também mais rápido  . E , comparando com o joelho , digo que é possível conviver com a lesão do LCA , mas com o passar do tempo ( mesmo que não reclamando de falseios ) , a cartilagem  e outras estruturas tendem a se deteriorar , levando o joelho a um quadro de osteoartrose ) . E , se o esforço for intenso , também o desgaste será maior e mais rápido !

Finalizando , cabe ao ortopedista orientar o problema e discutir as possibilidades de tratamento , tentando ” personalizá-lo ” . E a decisão final caberá ao paciente ou aos seus responsáveis !

 

P.S. : achei um interessante trabalho publicado na Revista Brasileira de Ortopedia por alguns de meus professores . Você pode lê-lo neste link.

Anatomia do Ligamento Cruzado Anterior do Joelho

Estou desenvolvendo um novo projeto , que já está quase pronto . Trata-se de um site sobre o ligamento cruzado anterior do joelho ( LCA ) : www.ligamentocruzadoanterior.com . Nele discorro sobre os principais assuntos pertinentes a esta importante estrutura ligamentar da ortopedia. Vou tratar da anatomia , da sintomatologia , do tratamento e de algumas curiosidades do lca .  Faço uma cópia aqui no meu blog do que escrevi sobre a anatomia do LCA :

O ligamento cruzado anterior é um tecido fibroso ( como uma corda ) presente no centro do joelho e que liga a tíbia ao fêmur e que tem como função básica ajudar na estabilidade desta articulação .Abaixo ilustramos o LCA para melhor entendimento :

O LCA é constituído por fibras de colágeno que se juntam e formam 2 grandes feixes ( na visão macroscópica dificilmente individualizados ) que são : a banda póstero – lateral (maior) e a banda ântero-medial (menor)  . Alguns detalhes da anatomia estão listados a seguir :

– comprimento médio : 38 mm (varia de 25 a 41 mm)

– espessura média : 10 mm (varia de 7 a 12 mm )

– inervação : derivada do nervo tibial , existem mecanoreceptores no LCA , que ajudam na propriocepção ( capacidade do cérebro entender em que posição está o joelho , se dobrado ou esticado , por exemplo )

– irrigação sanguínea : derivada da artéria genicular média .

Os dois feixes do LCA , conforme ilustrados acima , se comportam diferentemente durante o movimento de flexo-extensão do joelho . A porção ântero-medial tem um comportamento mais isométrico , ou seja , independente da posição do joelho ela mantém um tensão mais uniforme . A banda póstero-lateral , no entanto , está mais tensa quando o joelho está esticado e fica mais relaxada quando o joelho está fletido ou dobrado . Esta banda tem também maior influência na estabilidade rotacional do joelho.

A dinâmica  do movimento do LCA pode ser observada no seguinte vídeo :

No vídeo seguinte podemos ver o LCA íntegro (acl , em inglês ) numa artroscopia . Observe também os meniscos neste vídeo :